синдром пина что это
Спазм аккомодации или ложная близорукость
В этой статье мы расскажем вам:
Когда наши глаза здоровы, мы четко видим на любом расстоянии. Но бывает и так, что даже здоровый человек временно не способен в деталях рассмотреть удаленные предметы. Это явление называется привычным избыточным напряжением аккомодации (ПИНА) или ложной близорукостью. Способность глаза четко различать предметы вдалеке и вблизи зависит от его трех элементов: ресничных мышц и связки и хрусталика. Само понятие спазм аккомодации, это не совсем то, о чем пойдет речь в этой статье. Истинный спазм аккомодации – это, как правило, острый процесс, возникающий быстро, в отличие от ПИНА, и составляющий примерно 3% от всех нарушений аккомодации.
Ведущей причиной ложной близорукости офтальмологи называют зрительное перенапряжение, которое появляется, если человек не соблюдает правил работы за монитором или чтения. После расслабления цилиарная мышца снова приходит в норму, и зрение восстанавливается. ПИНА у детей происходит по нескольким причинам: несбалансированное питание, дефицит витаминов, неправильное положение тела при чтении, нарушение кровообращения в шее, высокая нагрузка на глаза, использование неправильных диоптрий для работы вблизи.
У взрослого человека ложная близорукость чаще появляется в случае постоянного напряжения глаз, неправильно подобранных диоптрий для работы вблизи, переутомления, плохого сна. Добавим возрастные гормональные сбои и остеохондроз: все это – причины распространенные и зачастую приводящие к нарушениям работы цилиарной мышцы.
Чем ПИНА отличается от близорукости
Давайте разберемся, как отличить спазм аккомодации от истинной близорукости. Первый проявляется во временной потере четкости зрения. При миопии же способность хорошо видеть утрачивается надолго и редко восстанавливается сама собой. Тем не менее, при ложной близорукости спазмирование может достигать силы, ухудшающей зрение на целых 3 диоптрии.
Но есть между ними и общее: при обоих недугах наблюдается расфокусировка зрения и ощущение размытости удаленных предметов. Если перепутать ПИНА с близорукостью и купить очки, не посоветовавшись с врачом, можно заработать истинную миопию.
Формы нарушения аккомодации
Нарушение аккомодации выражается в нескольких формах:
Симптомы ложной близорукости. Как ее диагностировать
Ложная миопия может проявляться неожиданно или развиваться постепенно и может продолжаться несколько лет. Ее симптомы очень похожи на признаки настоящей близорукости:
Кроме того, одним из симптомов ложной близорукости специалисты называют повышенную потливость ладоней.
К дополнительным симптомам относятся дрожание век, различия в размерах зрачков, непроизвольные движения глазных яблок.
Если вы обнаружили симптомы ухудшения зрения у себя или детей — они начинают постоянно щуриться, часто тереть глаза — обязательно обратитесь к офтальмологу за диагностикой и назначением лечения. Следует пройти полное обследование с проверкой остроты зрения, ультразвуковой диагностикой состояния глазного яблока, измерением внутриглазного давления и исследованием глазного дна на предмет отражения света.
Профилактика и лечение ПИНа
В качестве профилактики развития заболевания не пренебрегайте следующими требованиями:
ПИНА может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет и нередко переходит в устойчивую близорукость. Согласно данным статистики Минздрава России, почти 70% детей к окончанию школы страдают миопией.
Но есть и хорошая новость: спазм аккомодации — явление обратимое и отлично поддается лечению. Вместе с офтальмологом вы можете выбрать любой из подходящих вам способов:
Своевременное лечение аккомодации улучшает зрительные функции и не дает заболеванию развиваться дальше. Соответственно, вы значительно увеличиваете свои шансы на хорошее зрение в течение всей жизни.
Специалистам
Зрение. Устройство глаза
www.eye-focus.ru
Нарушения аккомодации в клинических примерах и их медикаментозное лечение. Воронцова Татьяна Николаевна
Нарушения аккомодации в клинических примерах и их медикаментозное лечение
Воронцова Татьяна Николаевна
Кандидат медицинских наук, Санкт-Петербург
Российская медицинская академия постдипломного образования
Нарушения аккомодации в клинических примерах и их медикаментозное лечение
Добрый день, уважаемые коллеги.
Сегодня мы поговорим о чисто практических проблемах: основных нарушениях аккомодации и некоторых методах их лечения.
Существует множество методов исследования аккомодации. Они подразделяются на две большие группы: объективные и субъективные. К сожалению, объективных методов не так много, и далеко не все клиники имеют возможность их использовать. В основном поликлинические врачи ориентируются на субъективные методы оценки аккомодации.
Из объективных методов исследования аккомодации наиболее наглядно работу цилиарной мышцы отображает компьютерная аккомодография. Аккомодография производится с помощью аккомодографа Rington Speedy-K (производство Япония). По своей сути это обычный авторефрактометр, но с функцией аккомодографии. Исследование проводится монокулярно. Задается определенный стимул к аккомодации, и величина его автоматически меняется.
В результате на экране монитора мы видим графическую запись работы цилиарной мышцы на правом и на левом глазу. По полученной кривой аккомодограммы оцениваются результаты.
Аккомодационный стимул на полученном графике указан пунктирной линией (ступеньки), а аккомодационный ответ – цветным графиком (столбики). То есть ответ всегда отстает от стимула, что называется отставанием или задержкой аккомодации (accommodation lag). Обратите внимание, что кривая работы цилиарной мышцы постоянно нарастает, и происходит это постепенно.
Следующий момент, на который необходимо обратить внимание – это устойчивость аккомодации. То есть, никаких «провалов» в работе цилиарной мышцы быть не должно, кривая нарастает достаточно плавно. И на графике мы это видим.
Далее необходимо оценить выраженность аккомодационных микрофлюктуаций, то есть собственно оценить работу цилиарной мышцы. В норме цилиарная мышца совершает 50-62 микрофлюктуаций в минуту. На графике такая частота микрофлюктуаций показана зелеными и желтыми столбиками. Повышение частоты микрофлюктуаций означает перенапряжение цилиарной мышцы, и график аккомодограммы окрашивается в оранжевый и красный цвет.
На этой аккомодограмме преобладает зеленый и желтый цвет, и только в самом конце при максимальных стимулах к аккомодации появляется красный цвет.
Нарушения аккомодации на протяжении многих лет служат предметом разноплановых исследований, изучается их патогенез, проводится поиск рациональных методов лечения. К самым распространенным видам нарушений аккомодации относятся спазм аккомодации, привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА), парез и паралич аккомодации, пресбиопия и аккомодативная астенопия.
При этом многочисленные клинико-экспериментальные исследования подтверждают наличие связи между развитием близорукости у детей и нарушениями аккомодации. Более того, доказана взаимосвязь прогрессирования близорукости с аккомодационными нарушениями.
Очень упрощенно и схематично возникновение и прогрессирование близорукости у школьников можно представить следующим образом. Отягощенная наследственность, родовая травма шейного отдела позвоночника, чрезмерная зрительная нагрузка, неблагоприятная экологическая обстановка приводят к воздействию на цилиарную мышцу, и возникает привычно-избыточное напряжение аккомодации, сопровождающееся развитием псевдомиопии. При отсутствии лечения ложная близорукость переходит в истинную. Если чрезмерная зрительная нагрузка продолжается, то на истинную близорукость наслаивается ПИНА, что сопровождается прогрессированием миопии и, в дальнейшем, может привести к развитию осложненных ее форм.
Следует отметить, что в схеме используется понятие «ПИНА». Аббревиатура была предложена профессором Сомовым Е.Е. в 1993 году. Экспертный совет по аккомодации и рефракции (ЭСАР) включил этот термин в глоссарий и выделил как отдельный вид нарушений аккомодации.
Далее на конкретных клинических примерах постараемся разобраться, как отличаются различные виды нарушений аккомодации. Все примеры взяты из собственной клинической практики.
Девочка 16 лет была проконсультирована в неврологическом отделении. Поступила она в неврологическое отделение с жалобами на головные боли. Из анамнеза известно, что у ребенка были конфликты в школе, и в один из дней она пожаловалась на резкое ухудшение зрения обоих глаз вдаль.
Рассмотрим аккомодограмму этого ребенка: аккомодационный ответ резко превышает стимул, цветовая палитра аккомодограммы представлена красным цветом, что соответствует резкому перенапряжению цилиарной мышцы. Состояние правого глаза явно хуже, чем левого.
Однако через неделю у девочки манифестная рефракция опять была М 9 дптр. Был назначен цикломед 1% и ирифрин 2,5% на ночь 1 месяц, кроме этого, лечение, назначенное неврологом и психотерапевтом. Проводилась также иглорефлексотерапия. Несмотря на такую интенсивную терапию, рецидивы отмечались еще 2 раза. И только через 6 месяцев мы получили стойкий положительный результат лечения.
Если сравнивать аккомодограммы до и после лечения, отмечается явное улучшение. Однако до нормализации всех показателей аккомодограммы еще далеко.
Максимальная острота зрения с оптимальной коррекцией, как и в первом случае, неполная – 0,6- 0,7.
Уже после закапывания мидриацила есть изменения рефракции. На правом глазу миопия уменьшилась до 1Д. На левом глазу выявилась гиперметропия в 1,5 дптр.
Итак, в двух рассмотренных клинических примерах диагностирован спазм аккомодации. Спазм аккомодации – это острый патологический избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и снижающий максимальную корригированную остроту зрения (определение ЭСАР).
Чаще всего спазм возникает у подростков в возрасте 12-18 лет. Для этого состояния характерно острое начало, часто предшествует стресс. Пациенты отмечают резкое и достаточно внезапное снижение остроты зрения вдаль. При этом подростки и взрослые пациенты отмечают, что могут видеть близко расположенные предметы, которые они ранее не различали. Часть пациентов испытывает довольно интенсивные боли в надбровной области. Спазм аккомодации является чаще всего нейрогенным заболеванием, реже – причиной является отравление фосфорорганическими соединениями или применение холиномиметиков.
На аккомодограмме цвет графика зелено-желтый, но аккомодационный ответ резко превышает стимул. На левом глазу в цветовой палитре появился красный цвет.
Уже после закапывания мидриацила миопия уменьшилась. В тот же день была проведена экспресс-циклоплегия цикломедом. Острота зрения на правом глазу достигла 1,0 без коррекции, на левом – 0,9. В этом случае у ребенка привычно-избыточное напряжение аккомодации, то есть ситуация, с которой офтальмолог постоянно сталкивается в поликлинике.
Была назначена терапия – в оба глаза инстилляции ирифрина 2,5% на ночь ежедневно 1 месяц. Через месяц аккомодационный ответ практически нормализовался.
Чаще всего ПИНА возникает в школьном и юношеском возрасте. Жалобы на снижение остроты зрения вдаль появляются медленно, постепенно. Возникновение жалоб связано с наличием длительной зрительной нагрузки, часто неконтролируемой, либо с усилением этой нагрузки.
Хотелось бы отметить, что к развитию ПИНА приводят не просто зрительные нагрузки, а чрезмерная нагрузка на близком расстоянии. Острота зрения с максимальной коррекцией либо не снижена, либо снижена незначительно.
Надо отметить, что ПИНА стремительно молодеет и все чаще диагностируется у детей ясельного возраста.
При ПИНА манифестная рефракция – миопия слабой или средней степени. Циклоплегическая рефракция – миопия меньшей величины, эмметропия или гиперметропия слабой степени.
Аккомодационный ответ превышает стимул, в цветовой палитре появляется красный цвет, свидетельствующий о перенапряжении цилиарной мышцы.
Следует отметить, что привычно-избыточное напряжение аккомодации отличается резистентностью к проводимому лечению и склонностью к рецидивам. Чтобы устранить ПИНА, требуется длительная многомесячная терапия, которая должна проводиться повторяющимися курсами, особенно во время повышения зрительных нагрузок. В этом плане весьма привлекательной представляется именно медикаментозная терапия.
Медикаментозная терапия отличается от аппаратных методик простотой, что особенно важно для детей, может проводиться в домашних условиях, отличается относительной дешевизной и при этом имеет хорошую терапевтическую эффективность.
В связи с тем, что различные порции цилиарной мышцы имеют парасимпатическую и симпатическую иннервацию, медикаментозное лечение привычно-избыточного напряжения аккомодации проводится по двум направлениям. С одной стороны, необходимо расслабить циркулярную и меридиональную порции цилиарной мышцы (мышцы Мюллера и Брюкке, парасимпатическая иннервация). С этой целью используются М-холинолитики. С другой стороны, нужно стимулировать радиальную порцию цилиарной мышцы (мышца Иванова, симпатическая иннервация). C этой целью применяются α-адреномиметики.
На слайде перечислены наиболее распространенные М-холинолитики. Ситуация по выбору препаратов, на первый взгляд, неплохая. Однако в таблице зеленым цветом выделены препараты, зарегистрированные в России. Гоматропин и скополамин сняты с производства и готовятся только ex temporае. Итак, что мы можем выбрать? Это препараты цикломед и атропин.
К М-холинолитикам относится также препараты на основе тропикамида. Вроде бы ситуация с выбором препаратов неплохая, несколько препаратов разрешены к применению в РФ. Однако, все эти препараты разрешены к применению у пациентов старше 18 лет. Поэтому при назначении этих препаратов у врача могут возникнуть большие проблемы.
Итак, мы с вами выбрали для терапии М-холинолитики. Применение этой группы препаратов имеет как преимущества, так и недостатки. С одной стороны – препараты обладают выраженным циклоплегическим действием за счет расслабления мышцы Мюллера и Брюкке. С другой стороны, стойкая циклоплегия приводит к затруднению при чтении и письме. И все больше детей, особенно те, которые учатся в лицеях и гимназиях, отказываются от применения М- холинолитиков по этой причине. Что же касается атропина, то некоторые авторы обращают внимание на то, что атропин настолько сильно ослабляет цилиарную мышцу, она перестает справляться с нормальной зрительной нагрузкой, что приводит к дальнейшему прогрессированию близорукости.
Длительность циклоплегии после применения М-холиноблокаторов различна: время действия атропина – до 14 дней, скополамина и гоматропина – до 3- 4 дней, циклопентолата – до 2 дней, а вот тропикамида – как раз слишком маленькое, всего 4-6 часов.
Вторая группа препаратов – это α-адреномиметики, которые оказывают прямое стимулирующее действие на радиальную мышцу Иванова. За счет усиления этой порции цилиарной мышцы ослабляется тонус мышц-антагонистов (порций Мюллера и Брюкке).
На слайде перечислены наиболее распространенные препараты из группы α-адреномиметиков – это препараты на основе фенилэфрина. Зеленым цветом выделены зарегистрированные в России средства. Однако Мезатон производится в ампулах, что делает применение его неудобным. Кроме того, 1% раствор фенилэфрина обладает слишком слабым воздействием.
На фоне лечения ирифрином явно улучшается аккомодограмма пациентов: нормализуется цветовая палитра, уменьшается выраженность аккомодационного ответа. Следует обратить внимание, что в лечении нарушений аккомодации очень эффективна комбинация а-адреномиметиков и М-холинолитиков. Однако, в литературе работ, посвященных изучению эффективности комбинации этих препаратов, довольно мало.
Большинство авторов склоняются к тому, что комбинация препаратов более эффективна, чем монотерапия.
При слабости аккомодации пациентов беспокоит быстрая утомляемость при чтении и письме. В отличие от ПИНА, ближайшая точка от глаза отдаляется (при ПИНА она всегда приближается). Запас относительной аккомодации снижен. После циклоплегии происходит сдвиг клинической рефракции в сторону ослабления. Слабость аккомодации также приводит к формированию приобретенной осевой миопии.
Аккомодограмма пациентов со слабостью аккомодации сильно отличается от аккомодограмм детей с ПИНА и спазмом аккомодации. Цветовая палитра представлена зеленым и желтым цветом, но это практически плато. Если бы линия была ровной, то можно было бы предположить, что это перед нами пациент с пресбиопией. Однако аккомодография выполнена ребенку 12 лет. На фоне такой слабости аккомодации очень быстро развивается близорукость.
Кроме медикаментозного лечения, при слабости аккомодации возможна стимуляция цилиарной мышцы лазером, инфразвуковой пневмомассаж и вакуумный массаж.
Парез и паралич аккомодации – это расстройство аккомодации, возникающее остро или подостро, при котором изменение оптической установки глаза к любому расстоянию становится временно невозможным.
Заболеванию предшествуют острые общие заболевания, инстилляции атропина, такое состояние может быть после наркоза. Парез аккомодации возникает после лазеркоагуляции сетчатки в зоне цилиарных нервов.
Что делать в этой ситуации? Все авторы рекомендуют временное назначение плюсовых очков для работы. А вот по поводу назначений М-холиномиметиков (пилокарпин) мнения авторов расходятся.
Диагностика этого состояния проста. Пациент предъявляет много жалоб, в том числе психо-эмоционального характера, а при осмотре выявляются лишь аномалии рефракции.
Для астенопии характерна выраженная неустойчивость аккомодограммы, «западение» столбиков кривой.
При аккомодативной астенопии в первую очередь, необходимо назначить оптимальную оптическую коррекцию. М-холинолитики не показаны, однако есть необходимость в стимуляции сократительной способности цилиарной мышцы.
Вопросы диагностики и лечения нарушений аккомодации подробно освещены в руководстве для врачей «Аккомодация», которое было разработано Экспертным советом по аккомодации и рефракции.