седативная терапия что это такое

Медикаментозная седация

Для того, чтобы лучше разобраться, что же такое медикаментозный сон, надо понять, какие основные уровни сознания выделяет врач для оценки состояния сознания человека.

При проведении наркоза врач анестезиолог-реаниматолог благодаря сочетанию разных групп препараторов создает условия, при которых сознание у пациента снижается до комы, проходя все стадии, иногда настолько быстро, что оценить промежуточные состояния невозможно.

При всех высокотравматичных операциях проводят комбинированные эндотрахеальные наркозы — это позволяет сохранить человеку жизнь и защитить головной и спинной мозг от травмирующей информации, приходящей от места операции.

При слове наркоз у большинства людей возникает страх за жизнь, но нужно понимать:

Медикаментозная седация — состояние сопора, вызванное лекарственным препаратом.

Деление препаратов условно, для лучшего понимания врачом, что он назначает и какой эффект будет получен в зависимости от дозы, кратности, скорости введения. Препаратов, которые будут проявлять только один эффект на человека, даже при увеличении дозы, практически не существует, поэтому задача специалиста — точно оценить исходное состояние, чтобы правильно подобрать дозировку. Из-за уникальности каждого человека терапевтическая широта препарата (условное понятие для оценки минимальной и максимальной дозы в миллиграммах препарата на килограмм массы тела в минуту введения) для каждого человека своя.

Но наркоз — дело серьёзное. Как врач анестезиолог-реаниматолог могу порекомендовать Вам:

Желанию Вам здоровья, долгих лет жизни и профессиональных специалистов по жизни.

Источник

Что такое местная анестезия?

Анестезия может быть как инфильтрационная, так и проводниковая, в зависимости от локализации проблемного зуба или проблемного участка области.

Какие препараты применяются при местной анестезии зуба?

Что такое седация?

В каких случаях применяется седация?

Плюсы местной анестезии для пациентов?

Плюсы местной анестезии в стоматологии в том, что пациент находится в сознании. Сделав манипуляции, на фоне действия местной анестезии, пациент может спокойненько сесть за руль автомобиля или заниматься своей рабочей деятельностью, потому что он находится в сознании. Через от получаса до 2-х часов действие препарата для местной анестезии заканчивается и, соответственно, пациент не испытывает какого-то дискомфорта в зоне проведения манипуляций.

Какие минусы местной анестезии?

Если местная анестезия «не берет», что это может быть?

Почему местная анестезия может не действовать на пациента:

Успешное действие анестезии зависит:

Не всегда бывает так, что пациент приходит и говорит: “На меня анестезия до сих пор не действовала.” Возможно, просто была неправильно проведена методика анестезии или неправильно подобран препарат для данного пациента.

Какие преимущества седации по отношению к местной анестезии?

После седации такого нет?

Для лечения под седацией пациенту подбирается определенный день, подбирается время, пациент либо приезжает на такси и уезжает на такси, либо его кто-то забирает, потому что он не в состоянии самостоятельно уехать. Пациенту не рекомендуется и противопоказано садится за руль транспортного средства и заниматься в этот день каким-то важными вещами, которые могут подвергнуть риску здоровье самого пациента так и окружающих.

Какие болевые ощущения могут быть?

Что при седации, что при местной анестезии они могут быть равнозначными после отхождения именно самого анестетика. Седация пациента не влияет на состояние его послеоперационной чувствительности.

Как применяется седация в клиниках Немецкого Имплантологического Центра

Для проведения седации есть штатный анестезиолог-реаниматолог, с которым согласовывается день проведения оперативного вмешательства, назовем это так, подбирается день, когда это удобно пациенту. Согласовывается время приема и планируется объем работы, чтобы за время седации провести как можно больше манипуляций.

Почему это важно?

Примеры работ:

Вы ищите клинику, где лечат зубы под седацией?

Самая простая манипуляция при которой может применятся седация?

Если у пациента нет страха, если он доверяет врачу, то можно делать тоже самое под местной анестезией, и пациент только находится в сознании. И тот же объем лечения 4-5 часов врач может проводить, при этом можно сделать перерыв, и пациент может отдохнуть, а потом опять продолжить лечить зубы под местной анестезией.

Минимальное время нахождения пациента в седации?

Насколько безопасна седация для здоровья человека?

Опасна ли седация? Правильно подобранная седация вред не может нанести. Если пациент указал все особенности своего здоровья, сдал анализы перед процедурой, то риск сводится к минимуму и вреда здоровью пациента не будет.

Как часто можно применять седацию?

Максимальное время под седацией за одно посещение

Это определяется врачом анестезиологом-реаниматологом и учитываются, конечно, особенности пациента. Оптимально лечить зубы седация позволяет около 4-5 часов. Это комфортное время, при том, что и пациент сильно не устает, потому что он лежит в одном положении, и для врача это тоже комфортное время для работы, потому что дальше идет уже немножко эффект накопления усталости, как у врача и ассистента, так и у пациента. При времени лечения более 5 часов уже немного затекает спина, мышцы, и уже потом охлаждение оно бывает менее комфортным, пациент может начать испытывать действительный дискомфорт.

Противопоказания к проведению седации

Мы говорили ранее о том, что не всем пациентам может подойти седация, давайте еще раз остановимся на факторах, которые противопоказаны для седации.

Итак, этими факторами являются:

Вся работа во время лечения, если мы рассматриваем терапевтическое лечение, она проводится под коффердамом,

то есть пациент не испытывает какого-то страха того, что там что-то может попасть в полость рта. И после первых двух манипуляций в сознании под местной анестезией он понимает, что все таки стоматология шагнула далеко сильно вперед, и что можно лечиться без седации не испытывая страха.

Когда выбор между седацией и местной анестезией в пользу седации?

Поэтому таким пациентам-туристам мы проводим седацию каждый прием в рамках их разового приезда в Москву, но проводим с ними большой объем работы.

Может ли на седацию быть аллергия?

Восстановление после седации

Как проводится реабилитация и восстановление пациента после седации в Немецком Имплантологическом Центре? У каждого пациента реакция может быть разная: кто-то чуть медленнее отходит от седации, кто-то чуть быстрее приходит в себя. В пределах где-то получаса-часа пациент полностью приходит в себя, но он еще находится некоторое время в клинике НИЦ под контролем врача анестезиолога-реаниматолога. Далее, для пациента вызывается такси, которое доставляет его прямо к дому, либо, если пациент приезжает с родными, то, естественно, родные отвозят его домой.

Восстановление после местной анестезии

Осложнения после седации

Источник

Седативная терапия что это такое

Угнетение дыхания, гипотензия

Отрицательные побочные эффекты седативных препаратов в ОАРИТ:

— развитие толерантности к препаратам;

— избыточный седативный эффект;

— нарушение перистальтики желудочно-кишечного тракта;

— появление симптомов отмены;

Дексмедетомидин. Является селективным агонистом α2-адренорецепторов, но не обладает селективностью к A, B и C подтипов α2-адренорецепторов. Препарат обладает седативным, обезболивающим и симпатолитическим эффектами, но без противосудорожного действия, позволяет снизить потребность в опиоидах. Седация при назначении дексмедетомидина имеет определенные особенности. Пациенты, получающие инфузию дексмедетомидина, легко просыпаются и способны к взаимодействию с персоналом, а признаки угнетения дыхания выражены минимально. α2-агонисты вызывают активацию α_2A-адренорецепторов в голубом пятне (locus coereleus) и стволе мозга. Это, в свою очередь, приводит к ингибированию выброса норадреналина и гиперполяризации возбудимых нейронов, что вызывает седативный эффект [32]. Поэтому седация, вызванная применением дексмедетомидина, близка к естественному сну [33].

Дексмедетомидин легко проникает через гематоэнцефалический барьер и обладает анальгетическим эффектом, особенно в сочетании с низкими дозами опиоидов или местных анестетиков [33 — 35].

Таким образом, симпатолитический эффект дексмедетомидина связан с уменьшением высвобождения норадреналина из симпатических нервных окончаний [36], а седативный эффект опосредован снижением возбуждения в голубом пятне, основном центре норадренергической иннервации центральной нервной системы [37].

Дексмедетомидин не вызывает депрессии дыхания. Препарат может применяться для седации самостоятельно дышащих неинтубированных пациентов и пациентов, которым проводят неинвазивную масочную вентиляцию легких. После прекращения введения дексмедетомидин не оказывает каких-либо остаточных влияний на систему дыхания.

При использовании дексмедетомидина могут возникать гипотензия и брадикардия, но они проходят обычно самостоятельно, без дополнительного лечения. При седации дексмедетомидином возникает также побочный эффект в виде расслабления мышц ротоглотки [8].

Согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата, размещенной в Государственном реестре лекарственных средств Российской Федерации, дексмедетомидин показан для седации у взрослых пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, необходимая глубина которой не превышает пробуждения в ответ на голосовую стимуляцию (соответствует диапазону от 0 до –3 баллов по шкале ажитации — седации Ричмонда, RASS).

Препарат противопоказан при:

— гиперчувствительности к компонентам препарата;

— атриовентрикулярной блокаде II—III степени (при отсутствии искусственного водителя ритма);

— неконтролируемой артериальной гипотензии;

— острой цереброваскулярной патологии;

Пациенты на ИВЛ могут быть переведены на инфузию дексмедетомидина с начальной скоростью 0,7 мкг/(кг×ч) с последующей постепенной коррекцией дозы в пределах 0,2—1,4 мкг/(кг×ч) с целью достижения необходимой глубины седации. Седация наступает в течение 5—10 мин, пик наблюдается через 1 ч после начала в/в инфузии дексмедетомидина, длительность действия препарата после окончания инфузии составляет 30 мин. После коррекции скорости введения препарата необходимая глубина седации может не достигаться в течение 1 ч. При этом не рекомендуется превышать максимальную дозу 1,4 мкг/(кг×ч).

Для ослабленных пациентов начальная скорость инфузии дексмедетомидина может быть снижена до минимальных значений. У пожилых пациентов не требуется коррекция дозы.

Если нужно ускорить начало действия препарата, например при выраженном возбуждении, рекомендовано проводить нагрузочную инфузию в дозе 0,5—1,0 мкг/кг массы тела в течение 20 мин, т.е. начальную инфузию 1,5—3 мкг/(кг×ч) в течение 20 мин. После нагрузочной дозы скорость введения препарата снижается до 0,4 мкг/(кг×ч), в дальнейшем скорость инфузии можно корригировать.

Пациенты, у которых адекватный седативный эффект не достигнут на максимальной дозе препарата, должны быть переведены на альтернативное седативное средство. Введение насыщающей дозы препарата не рекомендуется, так как при этом повышается частота побочных реакций. До наступления клинического эффекта дексмедетомидина допускается введение пропофола или мидазолама. Опыт применения дексмедетомидина в течение более 14 дней отсутствует, при применении препарата более 14 дней необходимо регулярно оценивать состояние пациента.

Дексмедетомидин имеет ряд преимуществ по сравнению с другими седативными средствами, так как обладает одновременно седативным и анальгетическим действием, практически не влияет на внешнее дыхание и не вызывает кумулятивного эффекта, способствует уменьшению времени пребывания в ОАРИТ и на ИВЛ [42, 43].

Успешное применение дексмедетомидина в условиях ОАРИТ в России [44—47] позволяет рекомендовать препарат в качестве одного из основных седативных средств для пациентов как на пролонгированной ИВЛ, так и на самостоятельном дыхании.

К агонистам α2-адренорецепторов относится также клонидин, который обладает влиянием на α1-адренорецепторы, оказывает анальгетическое и седативное действие, при этом имеет значительно более низкую стоимость. Существует ряд исследований, описывающих успешное применение клонидина в ОАРИТ, в том числе при длительной седации и отлучении от вентилятора [48—50]. Однако в российской инструкции к препарату клонидин в показаниях к применению седация отсутствует, в связи с чем клонидин не был включен в данные клинические рекомендации.

Пропофол. Коротко действующий гипнотик. Механизм действия достаточно сложен и обусловлен воздействием на различные рецепторы центральной нервной системы, в том числе рецепторы γ-аминомасляной кислоты, глицина, никотиновой кислоты и М1-мускариновые рецепторы. Препарат обладает седативным, снотворным, амнестическим, противорвотным и противосудорожным действием, но лишен обезболивающего эффекта [51]. Пропофол хорошо растворяется в липидах и проникает через гематоэнцефалический барьер, что обеспечивает быстрое наступление седативного эффекта. При этом печеночный и внепеченочный клиренс пропофола высок, что обусловливает быстрое прекращение действия препарата. В связи с этим применение пропофола может быть рекомендовано для пациентов, которым требуется частое пробуждение для неврологической оценки, или при дневном прерывании седации [52]. При длительном применении пропофола может произойти насыщение периферических тканей, что приведет к более длительному действию и более медленному выходу из седации [53]. Так же как и бензодиазепинов производные, пропофол вызывает угнетение дыхания и гипотензию, особенно у пациентов с уже имеющейся дыхательной недостаточностью или гемодинамической нестабильностью. Эти эффекты потенцируются одновременным назначением других седативных средств или опиоидов.

Доза введения пропофола в ОАРИТ составляет 0,3—4,0 мг/(кг×ч) и не должна превышать 4 мг/(кг×ч). Для пожилых пациентов скорость инфузии препарата должна быть снижена. Через 3 дня введения пропофола необходимо проверить уровень липидов крови. Длительность седации пропофолом не должна превышать 7 дней.

К побочным эффектам пропофола относятся гипертриглицеридемия, острый панкреатит и миоклонус [54—58]. Пропофол может также вызывать аллергические реакции у пациентов с аллергией на яичный лецитин и соевое масло (так как растворен в 10% эмульсии липидов, содержащей эти вещества). В 1% случаев возможно возникновение инфузионного синдрома пропофола. Степень тяжести синдрома может существенно различаться. Основными проявлениями являются метаболический ацидоз, гипертриглицеридемия, гипотензия, артимии. В более тяжелых случаях развивается острая почечная недостаточность, гиперкалиемия, рабдомиолиз и печеночная недостаточность [53, 55, 59, 60]. Причиной развития инфузионного синдрома является нарушение метаболизма жирных кислот и углеводов и накопление промежуточных продуктов метаболизма пропофола. Как правило, синдром инфузии пропофола возникает при использовании высоких доз препарата, но описан и при инфузии низких доз [61—63]. Распознавание синдрома инфузии имеет важное значение, так как летальность при его развитии остается высокой (до 33%) [64]. Лечение пациентов с синдромом инфузии пропофола в основном симптоматическое.

Бензодиазепинов производные. Механизм действия бензодиазепинов производных основан на взаимодействии с рецепторами γ-аминомасляной кислоты в головном мозге. Препараты обладают седативным, амнестическим, снотворным и противосудорожным эффектами, но не имеют обезболивающего действия. При этом мидазолам обладает более выраженным эффектом, чем диазепам. Отмечается повышенная чувствительность к бензодиазепинам у пожилых [65]. Бензодиазепины могут вызывать угнетение дыхания, а также артериальную гипотензию, особенно в сочетании с опиоидами [66]. При длительном применении развивается толерантность к препаратам данной фармакологической группы.

Все бензодиазепины метаболизируются в печени, поэтому их выведение замедлено у пациентов с печеночной недостаточностью, пожилых, а также при одновременном применении с препаратами, ингибирующими ферментную систему цитохрома P450 и конъюгацию глюкуронида в печени [67—69]. При почечной недостаточности могут накапливаться активные метаболиты мидазолама и диазепама [70].

При длительном применении бензодиазепинов возможно длительное восстановление сознания после окончания введения за счет насыщения периферических тканей, особенно при печеночной, почечной недостаточности и в пожилом возрасте. Особенно большой длительностью действия обладает диазепам [71]. При применении бензодиазепинов возможна повышенная частота развития делирия.

Источник

Лечение зубов под седацией

Лечение зубов под седацией.

Практически каждый, кто хоть раз посещал кабинет стоматолога, испытывал чувство беспокойства, тревоги, а иногда и страха перед предстоящими процедурами. В особенности паническая боязнь лечения зубов наблюдается у детей. У взрослых пациентов может даже повышаться давление и уровень адреналина в крови.

Современные методы обезболивания, применяемые в стоматологических клиниках, помогают справиться с тревожными ощущениями, как у взрослых, так и у детей. Для этих целей используется седация, которая с помощью лекарственных препаратов погружает человека в легкое состояние сна, сохраняя при этом сознание и чувствительность.

Поэтому вместе с седацией проводят местную анестезию, чтобы лечение зубов прошло максимально комфортно и безболезненно для пациента. Препараты, которые вводят при седации безопасны, не вызывают привыкания, поэтому данный метод используют для лечения пациентов любого возраста с целью снижения у них стресса, рвотного рефлекса и успокоения, а благодаря оказываемому эффекту частичной потери памяти, пациенты как правило не запоминают процедуру лечения зубов.

Применяемые в стоматологической практике лечения зубов методы седации бывают нескольких видов:

Седацию не рекомендуют часто проводить, в особенности детям, поэтому перед ее проведением обязательно проводится обследование пациентов на наличие возможных противопоказаний, таких как:

Метод седации показано применять в стоматологических клиниках для успокоения пациентов в следующих случаях:

Преимущества седации в стоматологии:

Как проводится седация.

Седация проводят несколькими способами:

Достоинства ингаляционной седации: относится к самому щадящему методу и безопасна для пациентов возрастом до 16 лет, быстрый адаптационный период после выхода из состояния седации, перед проведением процедуры можно поесть, но не менее чем за 2 часа.

Недостатки: не проводят пациентам, имеющим проблемы с дыханием (к примеру, при рините), с повышенным давлением и беременным в 1 триместре.

Плюсы метода пероральной седации: пациент сохраняет способность отвечать на вопросы стоматолога, оставаясь в сознании и при этом пребывая в спокойном, полностью расслабленном состоянии.

Недостатки: имеются многочисленные противопоказания к проведению седации (о них уже было рассказано выше).

Плюсы внутривенной седации: отсутсвует маска, которая может мешать врачу работать, быстро достигается эффект полного угнетения сознания и расслабления, после процедуры у пациента наблюдается амнезия, т.е. он не помнит как происходило лечение.

Минусы: не применяется у пациентов моложе 16 лет, проводится только при наличии специального оборудования для контроля за состоянием пациента, так как вводимые препараты могут влиять на дыхание. Если лекарственный препарат попадает в артерию, то могут быть осложнения. При внутривенной седации используется локальный наркоз.

Последовательность проведения седации при лечении зубов.

Перед процедурой врач выясняет, на какие лекарственные препараты у пациента имеется аллергия, принимает ли он какие-либо лекарства, есть ли заболевания, которые могут стать причиной для отказа от проведения седации. В случае необходимости дополнительно назначают сдачу анализов крови, иммунограмму, электрокардиограмму, анестезиологическое обследование (перед проведением глубокой седации). На основе собранных данных и анализов врач-анестезиолог выбирает той или иной способ проведения седации. Затем вводятся седативные препараты совместно с анестезией. После погружения пациента в полусонное состояние и его расслабления проводят необходимые манипуляции с больным зубом: лечение либо удаление. Затем по окончании всех стоматологических процедур пациента выводят из состояния седации.

Процесс выхода пациента из сонного состояния при использовании разных методов седации бывает разным:

Состояние слабости и сонливости у человека сохраняется еще в течении 2-3 часов после посещения стоматологической клиники, поэтому все это время рекомендуется полный покой. Водить автомобиль не рекомендуется в течение суток после седации.

В чем отличие седации от наркоза.

Седация в отличие от наркоза призвана лишь упростить процесс лечения зубов, она является более щадящей мерой и цель состоит ее лишь в том, чтобы расслабить пациента и успокоить, убрав такие чувства как страх и паника.

Во время седации человек может дышать самостоятельно, тогда как при наркозе только через маску.

При седации сознание у пациента сохраняется, а болевой порог повышается, поэтому совместно применяют местную анестезию для снижения порога болевой чувствительности. При наркозе же сознание полностью отключено, а пациент спит. При общем обезболивании также отключаются на время болевой порог и рефлексы. Наркоз проводят только в случае наличия строгих к нему показаний.

Выбор в пользу седации или общего наркоза делает квалифицированный врач-анестезиолог. У клиники, предлагающей услуги данных способов анестезии обязательно должна быть лицензия на анестезиологию и реанимацию.

Источник

Седация в интенсивной терапии

А.М. Овечкин
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

По определению Американской Ассоциации Анестезиологов, седация и анальгезия обеспечивают « состояние, позволяющее пациентам избегать дискомфортных ощущений при проведении тех или иных болезненных манипуляций и процедур на фоне стабильных показателей гемодинамики и дыхания, с сохранением способности адекватно реагировать на словесные команды или тактильную стимуляцию».

Седация и анальгезия обычно проводится специалистами по интенсивной терапии, с привлечением анестезиологов в качестве консультантов (при необходимости). Основные задачи анальгезии и седации в ОРИТ включают: обеспечение физического и психологического комфорта пациентов, облегчение ухода за пациентом, синхронизацию с респиратором.

Концепция «сбалансированной» седации является основным принципом проведения таковой у пациентов ОРИТ. Она основана на синергизме действия гипнотиков и опиоидных анальгетиков, а также гипнотиков с различными механизмами действия (пропофол и мидазолам).

Современные исследования фармакодинамики препаратов свидетельствуют о том, что базисом седации/анальгезии должно являться назначение опиоидных анальгетиков, на которые уже «наслаиваются» гипнотики в требуемых для достижения определенного уровня седации дозах. Следует подчеркнуть, что опиоды характеризуются большей терапевтической широтой действия по сравнению с гипнотиками. Использование для седации гипнотиков «в чистом виде» не обеспечивает защиты ЦНС пациентов от ноцицептивной стимуляции, что может привести к формированию гиперестезии и психотических реакций.

Отсутствие седации и недостаточная седация

Отсутствие седации при возбуждении пациента приводит к усиленному выбросу эндогенных катехоламинов. В результате развиваются тахикардия, гипертензия, вазоконстрикция и увеличивается потребление кислорода. Длительная боль, являясь ведущим этиологическим фактором возбуждения, также увеличивает симпатическую активность и выброс катехоламинов, что еще больше усугубляет ситуацию. Кроме того, негативное влияние интенсивного болевого синдрома на различные системы организма (гиперкоагуляция, иммунодепрессия, выраженный катаболизм), обусловливает плохой прогноз.

Беспокойство и возбуждение вследствие отсутствия или недостаточной седации увеличивают риск самопроизвольной экстубации, удаления катетеров, дренажей и подвергают непосредственной опасности пациента или персонал вследствие агрессивного поведения больного. Наконец, неадекватная седация может оставить у пациентов стойкие травмирующие воспоминания о пребывании в ОРИТ.

Таблица 1. Последствия неадекватной седации

Виды седации: различают кратковременную седацию (менее 24 часов), средней длительности (24–72 часа) и длительную (более 72 часов).

Выбор препаратов для седации должен основываться на индивидуальном подходе к каждому пациенту, клинической картине заболевания и планируемой продолжительности седации.

Глубина седации. Различают несколько уровней седации:

Адекватный уровень седации для каждого пациента будет определяться течением основного заболевания и необходимостью выполнения тех или иных диагностических и лечебных манипуляций.

Обычно стремятся поддерживать уровень седации в пределах 1–4 по шкале Ramsay (см. ниже), уровень 5–6 считается чрезмерным. Естественно, что более глубокая степень седации требуется для пациентов, находящихся на ИВЛ. Важнейшими критериями адекватности седации являются сроки восстановления у больных самостоятельного дыхания и перевода их в профильные отделения. Кроме того, при оценке качества седации необходимо учитывать такие показатели, как число случаев самоэкстубации пациентов, удаления ими венозных катетеров, зондов, дренажей и т.д.

В настоящее время задачи седации не могут быть решены монотерапией. Различные комбинации седативных препаратов, вводимые путем подбора их доз до достижения желаемого эффекта, позволяют снизить суммарные дозы, минимизировать побочные действия препаратов и уменьшить их кумуляцию.

Седативные препараты могут вводиться либо болюсно, либо в виде постоянной инфузии. При болюсном введении возможны периоды как чрезмерной, так и недостаточной седации. Инфузия седативных препаратов обеспечивает оптимальный и предсказуемый уровень седации с минимальными побочными эффектами.

Существует несколько условий оптимизации седации/анальгезии в ОРИТ: а) контроль уровня седации при помощи специальных шкал; б) выбор оптимальных препаратов в соответствии с их фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами; в) использование синергистических свойств комбинаций опиоидов и гипнотиков.

Методы оценки седации

Оценка степени медикаментозной депрессии сознания должна являться обязательным компонентом протокола седации. Для определения степени седации используют субъективные методы (шкалы) и объективные (инструментальные).

Шкалы оценки седации. Для оценки седации рекомендуется рутинное использование утвержденных шкал. Чаще всего применяется шкала оценки степени седации Ramsay, а также шкала оценки возбуждения – седации Richmond.

Таблица 2. Шкала оценки степени седации Ramsay

Таблица 3. Шкала оценки возбуждения-седации Richmond

Инструментальные методы. О бъективная оценка уровня медикаментозной депрессии сознания применяется у пациентов, находящихся в глубокой седации или получающих миорелаксанты. Методы объективного исследования включают оценку вариабельности частоты сердечных сокращений, сократимости пищевода и анализ электроэнцефалограммы пациента (ЭЭГ). Используется биспектральный индекс ( BIS ) – цифровая шкала от 100 (полностью активное состояние) до 0 (изоэлектрическая линия на ЭЭГ).

Хотя BIS является многообещающим методом объективного исследования седативного эффекта, его использование в ОРИТ ограничено. Мышечная электрическая активность может искусственно увеличивать показатели BIS, если пациент не получает миорелаксанты.

Показания к седации в ОРИТ

Препараты, используемые для анальгезии и седации в ОРИТ. Стоимость анальгетиков и седативных препаратов составляет 10–20% расходов на все медикаментозные средства, применяемые в ОРИТ. Они входят в «четверку» наиболее дорогих препаратов, используемых у пациентов данного профиля. Идеальный седативный препарат должен характеризоваться быстрым началом действия, легкой управляемостью эффекта, элиминацией, не зависящей от состояния функции печени и почек, отсутствием кумуляции, минимумом побочных эффектов, быстрым восстановлением сознания после прекращения его введения . В настоящее время не существует идеального седативного препарата, впрочем, идеального анальгетика тоже.

Для кратковременной седации в настоящее время рекомендуется использовать мидазолам и/или пропофол, для седации средней длительности и более – пропофол.

Таблица 4. Дозы препаратов для седации

Постоянная инфузия

Барбитураты (тиопентал натрия и гексенал). Обладают выраженным седативным и противосудорожным эффектом, снижают внутричерепное давление (ВЧД) и потребление кислорода головным мозгом. Длительность эффекта определяется дозой и продолжительностью введения. Метаболизм преимущественно осуществляется в печени. Основным недостатком барбитуратов является обусловленная ими гипотензия за счет снижения периферического сосудистого сопротивления и прямой депрессии миокарда, особенно у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией и гиповолемией. Применение барбитуратов требует постоянного мониторинга гемодинамики, в т.ч., контроля ЦВД и прямого измерения АД, а в ряде случаев параллельной инотропной поддержки. Это ограничивает их применение в ОРИТ ситуациями, требующими глубокого угнетения ЦНС (эпилептический статус, выраженная внутричерепная гипертензия). Барбитураты обладают мощным иммуносупрессивным эффектом, поэтому на фоне их применения возрастает риск легочной инфекции, зачастую протекающей ареактивно, без лейкоцитоза и гипертермии. Более выраженная степень релаксации мышц диафрагмы рта (по типу механизмов сонного апноэ) уже при поверхностных уровнях седации тиопенталом предопределяет клиническую значимость дыхательных расстройств, требующих восстановления проходимости верхних дыхательных путей. В настоящее время барбитураты крайне редко применяются для седации в ОРИТ.

Бензодиазепины. Относятся к числу наиболее популярных седативных препаратов, быстро устраняют тревогу, обладают противосудорожным эффектом, вызывают амнезию, снижают ВЧД и потребность головного мозга в кислороде. Отношение к отдельным препаратам этой группы и способам их применения с годами существенно изменилось. Применение диазепама выгодно с экономических позиций, поскольку он имеет десятикратное преимущество по цене и двукратное по мощности действия. Тем не менее, в большинстве развитых стран при выборе для седации препарата бензодиазепинового ряда сегодня отдают предпочтение мидазоламу. Преимуществами мидазолама являются его водорастворимость, быстрое распределение (20 мин), короткий период полувыведения (90 мин), а также отсутствие активных метаболитов. Недостатками диазепама являются длительный период полувыведения (44 часа) и наличие активного метаболита десметилдиазепама с периодом полувыведения 93 часа.

Все эти данные справедливы для разового введения препаратов относительно сохранным пациентам, в то же время, большинство фармакокинетических преимуществ мидазолама утрачивается, когда его назначают в виде инфузии пациентам, находящимся в критическом состоянии. Метаболизм мидазолама существенно нарушается у многих пациентов ОРИТ за счет нарушения функциональной активности энзимов (цитохромы Р450). Функциональную активность энзимов подавляют такие факторы, как гипоксия, медиаторы воспаления, нарушения нормального режима питания, различные препараты (барбитураты, флуконазол, некоторые антибиотики). В этих условиях период полувыведения может быть существенно удлинен (в среднем, до 21 часа), появляются клинически значимые признаки кумуляции препарата. Седация мидазоламом теряет управляемый характер. Существенное удлинение времени экскреции мидазолама создает угрозу реседации после отмены препарата. «Окна» для диагностических потребностей достигаются введением антагониста флумазенила. Однократная доза флумазенила способна поддерживать состояние пробуждения в течение 45–60 минут. При ослаблении действия пациент вновь возвращается в состояние седации.

Все бензодиазепины умеренно снижают минутную вентиляцию за счет уменьшения дыхательного объема, несколько уменьшают сердечный выброс и оказывают симпатолитическое действие со снижением АД.

Пропофол. Внутривенный гипнотик, в малых дозах характеризуется седативным и гипнотическим эффектом, развивающимся в течение 1–2 минут после начала введения. Уровень седации легко контролируется изменением дозы и скорости инфузии. Восстановление уровня сознания после прекращения введения происходит быстро ( 4 мг/кг/час, в) наличие инфекции дыхательных путей (у детей).

Большинство специалистов полагает, что преимущества использования пропофола для седации в ОРИТ перевешивают гипотетическую и крайне малую вероятность развития вышеуказанного осложнения.

Купирование возбуждения. Возбуждение – это состояние повышенной двигательной активности с выраженным эмоциональным компонентом, обусловленное внутренним дискомфортом. Возбуждение является поведенческим ответом на физический или эмоциональный стресс и встречается, в среднем, у 70% пациентов терапевтических и хирургических ОРИТ, развивается независимо от возраста, пола или основного заболевания.

Этиология возбуждения многофакторна, выделяют три группы причин:

Препараты-триггеры возбуждения. К ним относят ряд препаратов, назначаемых в послеоперационный периоде(бензодиазепины, опиаты, антихолинергические средства, антибиотики и др.), которые могут вызвать возбуждение и спутанность сознания.

Купирование делирия. Делирий является частым осложнением, развивающимся у пациентов, оперированных как в экстренном, так и в плановом порядке, а также получивших различные травмы. Его развитие увеличивает сроки пребывания в ОРИТ, а также повышает вероятность летального исхода.

К факторам риска относят пожилой возраст, исходные расстройства интеллекта, злоупотребление алкоголем, метаболические и электролитные нарушения.

Мидазолам снижает потребление кислорода мозгом на 30–40% , диазепам на 24%, опиаты (фентанил) на 35%, барбитураты на 50%, пропофол на 22–43%.

Симптомы отмены опиатов: расширение зрачков, потоотделение, слезотечение, ринорея, тахикардия, рвота, понос, артериальная гипертензия, лихорадка, тахипноэ, раздражительность, гиперестезия, судороги, боль в мышцах, возбуждение.

Симптомы отмены бензодиазепинов : дисфория, тремор, головная боль, тошнота, потоотделение, беспокойство, возбуждение, фотофобия, парестезии, судороги, нарушения сна, делирий. Симптомы отмены пропофола встречаются редко и напоминают симптомы отмены бензодиазепинов.

Чтобы предотвратить развитие синдромов отмены дозы препаратов необходимо снижать постепенно. У пациентов с высоким риском развития симптомов отмены рекомендуется снижение ежедневной дозы опиатов на 5–10% или снижение дозы опиатов в виде постоянной инфузии на 20–40% от исходной дозы и дополнительно на 10% каждые 12–24 часа в зависимости от реакции больного.

Несмотря на возможность развития зависимости и симптомов отмены, адекватная анальгезия и седация должны быть обеспечены каждому пациенту ОРИТ.

Заключение

Таким образом, адекватная седация у пациентов, нуждающихся в лечении в условиях ОРИТ – одно из условий эффективности интенсивной терапии. Адекватная седативная терапия должна соответствовать потребностям пациента, быть индивидуальной и целенаправленной. В настоящее время имеется широкий выбор фармакологических средств, используемых для решения различных клинических задач в этой гетерогенной популяции пациентов. Адекватный выбор и использование препаратов может повысить комфорт и безопасность пациентов, снизить частоту осложнений, продолжительность пребывания в ОРИТ и улучшить рентабельность отделений .

Источник