Асфиксия новорожденных – это патологическое состояние, которое может появиться у детей при рождении или в течение первых семи дней жизни. Характеризуется нарушением дыхания и гипоксией – нехваткой кислорода в организме. Ключевые причины, по которым у новорожденных формируется детская асфиксия – это нездоровое течение беременности, болезни матери и плода.Такие дети нуждаются в проведении реанимационных мероприятий, а прогноз зависит от своевременности оказанной помощи.
Общие сведения о заболевании
Асфиксию диагностируют у 4-6% детей. Причем процент колеблется в зависимости от степени недоношенности плода. У малышей, которые рождаются до 36 недели, частота развития патологии достигает 9%, а у детей, родившихся после 37 недели – снижается до 1-2%.
Научные определения асфиксии новорожденного сводятся к тому, что ребенок не может самостоятельно дышать или совершает поверхностные судорожные дыхательные движения, которые не позволяют организму получить кислород в достаточном объеме. Авторы рассматривают асфиксию младенцев как удушье, при котором сохраняются другие признаки того, что плод жив: есть сердцебиение, пуповина пульсирует, мускулатура слабо, но сокращается.
К причинам развития асфиксии новорожденных относят комплекс факторов риска, которые нарушают кровообращение и функции дыхания плода в утробе и в процессе рождения. К наиболее распространенным причинам относятся:
Наиболее частой причиной асфиксии является внутриутробная гипоксия, то есть нехватка малышу кислорода в утробе матери.
Какими бы ни были причины патологического состояния, оно вызывает у ребенка одинаковые процессы:
Чем дольше организм ощущает нехватку кислорода, тем более серьезной становится степень поражения тканей, органов и систем.
Основные признаки и симптомы
Наиболее очевидным диагностическим признаком является расстройство дыхательных процессов. Именно оно в последующем приводит к нарушениям работы сердечно-сосудистой системы, ослаблению мышечного тонуса и рефлексов ребенка.
Клинические проявления умеренной асфиксии:
Состояние ребенка при этом считается среднетяжелым. В течение первых 2-3 дней жизни он находится в состоянии повышенной возбудимости, которое может сменяться синдромом угнетения, слабости, вялости. Проявляется состояние мелким тремором рук и ног, нарушенным сном, слабыми рефлексами.
При тяжелой асфиксии клиническая картина включает:
Виды асфиксии новорожденных
Классификацию проводят по нескольким признакам. В первую очередь, в зависимости от времени развития патологического состояния выделяют:
В свою очередь, первичная асфиксия также делится на два подвида:
Классификация асфиксии по шкале Апгар
Чтобы поставить оценку степени тяжести асфиксии новорожденного, используют шкалу Апгар. С ее помощью врач оценивает частоту пульса, дыхание, мышечный тонус, окрас кожи и рефлексы, после чего определяет степень тяжести патологического состояния.
Чтобы поставить оценку, каждый из пяти признаков врач оценивает в 0, 1 или 2 балла. Соответственно, максимальная и самая лучшая оценка – 10 баллов. Оценку определяют с учетом таких критериев:
Состояние оценивают на первой и пятой минутах жизни. Соответственно, ребенок получает две оценки: например, 8/10. Если оценка составляет 7 и ниже, состояние малыша оценивают дополнительно на 10-й, 15-й и 20-й минутах.
В зависимости от оценки по шкале Апгар, определяют степень асфиксии:
Оценка Апгар не отличается высокой степенью чувствительности. Поэтому если у ребенка присутствуют отклонения, для оценки асфиксии необходима дополнительная диагностика.
Диагностика
Диагностировать асфиксию в период вынашивания плода (первичную, или внутриутробную) позволяют:
При вторичной, или внеутробной асфиксии постановка диагноза проводится с учетом наличия признаков патологического состояния, внешнего состояния младенца, степени тяжести проявления нехватки кислорода и дальнейших анализов, которые проводятся после выполнения алгоритма неотложной помощи ребенку.
Для диагностики используют:
В некоторых случаях также назначают ультразвуковое исследование головного мозга, с помощью которого определяют, насколько поражена центральная нервная система. Обследование также позволяет отличить гипоксическое повреждение нервной системы от травматического.
Лечение
Клинические рекомендации при асфиксии предусматривают первоочередное предоставление первой помощи новорожденному. Это самый ответственный шаг, который при условии грамотного проведения снижает тяжесть последствий патологического состояния и риск развития осложнений. Ключевая цель реанимационных мероприятий при асфиксии – достичь максимально высокой оценки по шкале Апгар к 5-20 минутам жизни новорожденного.
Провести последовательную и эффективную реанимацию новорожденного, родившегося в асфиксии, позволяют этапы и принципы АВС-реанимации Источник: Проведение лечебной гипотермии у новорожденных, родившихся в асфиксии. К. Б. Жубанышева, З. Д. Бейсембаева, Р. А. Майкупова, Т. Ш. Мустафазаде. Наука о жизни и здоровье, 2019. с. 60-67 :
Уход за новорожденным ребенком, перенесшим асфиксию, проводится в условиях роддома. Малышей с легкой формой размещают в специальную палатку с высоким содержанием кислорода. При средней или тяжелой форме асфиксии младенцев размещают в кувез – специальный бокс, куда подается кислород. При необходимости проводят повторную очистку дыхательных путей, освобождают их от слизи.
Схему дальнейшего лечения, восстановления и ухода определяет лечащий врач. Общие рекомендации по уходу предусматривают:
В ходе реабилитации следить за состоянием ребенка помогает регулярный мониторинг:
После выписки малыша нужно регулярно наблюдать у педиатра, невропатолога.
Последствия и осложнения
Однако при тяжелом течении патологии на протяжении первого года жизни развиваются серьезные осложнения. К ранним последствиям, которые могут появиться в первые несколько суток после реанимации, относят:
К более поздним нарушениям относят такие диагнозы:
При своевременном и грамотном врачебном вмешательстве, а также при условии качественного восстановительного периода асфиксия новорожденных в будущем может не иметь опасных последствий. Легкие формы асфиксии почти не влияют на ребенка, после болезни его дальнейшее развитие будет проходить так же, как у других малышей.
Профилактика асфиксии новорожденных
Профилактикой патологического состояния должна заниматься будущая мать в период беременности. Для этого следует:
В акушерстве уделяется значительное внимание разработке результативных профилактических способов, которые позволяют снизить риск асфиксии при родах и в течение первых дней жизни младенца.
Методические указания обсуждены на 1-м съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Суздаль, май 1995 г.) Учтен опыт апробации протокола реанимации новорожденных, проведенной в ЛПУ республик Башкортостана и Татарстана, Архангельской и Самарской областей.
На протяжении последних десяти лет первичная помощь новорожденным и реанимация в родильном зале у нас в стране проводились по схеме, регламентированной приказом МЗ СССР № 55 от 9 января 1986 г. ”Об организации работы родильных домов (отделений)” который на этапе становления отечественной перинатологии оказал существенную практическую помощь персоналу родовспомогательных учреждений. Однако, по мере накопления новых клинических и научных данных в этой области медицины по понятным причинам приказ №55 перестал соответствовать современным требованиям, в связи с чем появилась настоятельная необходимость в разработке и внедрении в клиническую практику новых методических указаний, учитывающих мировой и отечественный опыт в оказании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале.
Проект данных методических указаний был подготовлен на основе рекомендаций наиболее авторитетных отечественных и зарубежных специалистов неонатологов, реаниматологов и акушеров-гинекологов и апробирован в нескольких регионах России.
ОГЛАВЛЕНИЕ
I. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ.
А. При оказании реанимационной помощи новорожденному в родильном зале следует строго соблюдать следующую последовательность действий:
В. Основными факторами быстрой и эффективной реанимации новорожденного в родильном зале являются:
II. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ РЕАНИМАЦИИ.
А. Персонал родильного зала должен быть готов к оказанию реанимационной помощи новорожденному значительно чаще, чем ему это в действительности приходится делать.
Б. В большинстве случаев рождение ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии может быть спрогнозировано заранее на основе анализа антенатального и интранатального анамнеза.
Антенатальные факторы риска:
Интранатальные факторы риска:
III.ГОТОВНОСТЬ ПЕРСОНАЛА И ОБОРУДОВАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
При многоплодной беременности надо иметь ввиду необходимость присутствия на родах бригады в расширенном составе.
V. ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ.
Основные этапы первичной помощи и реанимации новорожденного, родившегося в асфиксии или медикаментозной депрессии, отражены на схеме, представленной в приложении II.
1. НАЧАЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ.
Проведение начальных мероприятий показано всем детям, которые при рождении имеют хотя бы один из признаков живорождения.
NB! Весь процесс проведения начальных мероприятий должен занимать не более 20 секунд.
B. Начальные мероприятия при наличии факторов риска асфиксии и патологических примесей в околоплодных водах (меконий, кровь, мутные):
NB! Весь процесс проведения начальных мероприятий в этом случае не должен занимать более 40 секунд.
2. ПЕРВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ
А. Оценка дыхания.
Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:
Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:
Возможные варианты оценки идальнейшие действия:
3. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ.
А. Показания к ИВЛ.
ИВЛ необходимо начать в том случае, если после проведения начальных мероприятий у ребенка:
B. Техника ИВЛ.
ИВЛ проводят саморасправляющимся мешком (Ambu, Penlon, Laerdal, Blue Cross и т.п.) либо через лицевую маску, либо через эндотрахеальную трубку. Хотя ИВЛ через эндотрахеальную трубку обычно более эффективна, для ее проведения необходима интубация трахеи, на которую можно потратить драгоценное время. А если интубация выполняется неумело и не с первой попытки, велик риск осложнений.
В большинстве случаев своевременный и эффективный результат дает масочная вентиляция. Единственным противопоказанием к масочной ИВЛ является подозрение на диафрагмальную грыжу.
1) ИВЛ через лицевую маску.
а) Перед началом ИВЛ:
в) Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:
2) Желудочный зонд.
а) Введение зонда в желудок показано только в том случае, если проведение масочной ИВЛ затягивается более 2-х минут.
в) Присоедините к зонду шприц объемом 20 мл, быстро, но плавно отсосите содержимое желудка, после чего зафиксируйте зонд на щеке ребенка лейкопластырем, оставив его открытым на весь период масочной ИВЛ. При сохранении вздутия живота после окончания ИВЛ оставьте зонд в желудке на более длительное время (до ликвидации признаков метеоризма).
3) Ротовой воздуховод.
а) В ходе масочной ИВЛ ротовой воздуховод может потребоваться в трех случаях:
а) Показания к интубации трахеи:
б) Перед интубацией трахеи:
в) Выполните интубацию трахеи (см. приложение III).
г) Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:
После начального этапа ИВЛ в течение 15- секунд (!) произведите оценку ЧСС как это указано в п.2.Б.
4. НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА.
А. Показания к непрямому массажу сердца.
ЧСС ниже 80 ударов в минуту после начального этапа ИВЛ в течение 15-30 секунд.
Непрямой массаж сердца можно проводить одним из двух способов:
В обоих случаях ребенок должен находиться на твердой поверхности и надавливания на грудину должны осуществляться на границе средней и нижней 1/3 (избегать давления на мечевидный отросток из-за опасности травмы левой доли печени!) с амплитудой 1.5-.0 см и частотой 120 в минуту (2 сжатия в секунду).
Во время проведения массажа сердца сохраняется 40 в минуту. При этом сжатия грудины осуществляются только в фазу выдоха при соотношении “вдох:сжатия грудины”= 1:3. В случае непрямого массажа сердца на фоне масочной ИВЛ обязательно введение желудочного зонда для декомпрессии.
D. Дальнейшие действия:
5. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ.
А. Показания к лекарственной терапии:
B. Препараты, используемые при реанимации новорожденного в родильном зале:
C. Способы введения лекарств.
1) Через катетер в пупочной вене,
2) Через эндотрахеальную трубку.
используемых при первичной реанимации новорожденных в родильном зале.
1) Адреналин.
в) Подготовка шприца:
з) Ожидаемый эффект:
и) Дальнейшие действия.
в) Подготовка шприца. Наберите в шприц 20 мл 4% раствора.
з) Ожидаемый эффект.
и) Дальнейшие действия.
Применение гидрокарбоната натрия целесообразно при реанимации детей, пострадавших от длительной гипоксии. Его введение не оправдано при острой интранатальной гипоксии.
Вводить гидрокарбонат натрия можно только на фоне адекватной ИВЛ!
Для уменьшения риска внутрижелудочкового кровоизлияния вводите гидрокарбонат натрия только в рекомендуемой концентрации и с указанной скоростью.
6. ОКОНЧАНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.
Приложение I. ИНСТРУМЕНТЫ, ОБОРУДОВАНИЕ И МЕДИКАМЕНТЫ ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ
2. При подготовке к интубации детей с массой тела менее 1500 г целесообразно укоротить эндотрахеальную трубку (с целью уменьшения мертвого пространства), обрезав ее стерильными ножницами на уровне отметки 13 см.
3. Введите в трубку проводник так, чтобы он не выступал за кончик трубки и был прочно закреплен у ее основания (использовать проводник не обязательно).
5. Отрежьте две тонких полоски лейкопластыря длиной приблизительно 6 см.
6. Проверьте готовность отсоса, мешка и кислородного оборудования.
1. Встаньте у головы ребенка.
2. Включите освещение ларингоскопа.
3. Возьмите ларингоскоп в левую руку, независимо от того “левша” Вы или “правша”.
4. Правой рукой придерживайте голову ребенка.
5. Введите клинок ларингоскопа между языком и твердым небом и осторожно продвиньте его до основания языка.
В большинстве случаев кончик клинка фиксируют в области желобка (углубление между основанием языка и надгортанником). У недоношенных детей с очень низкой массой тела желобок слишком мал, в связи с чем клинком очень осторожно приподнимают надгортанник. 6. Осторожно поднимите клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, не допуская ее вращения и смещения лишь кончика клинка, а также избегая давления на альвеолярный отросток верхней челюсти. При правильном введении ларингоскопа в поле зрения открывается голосовая щель, ограниченная надгортанником сверху и голосовыми связками по бокам.
Неправильное положение клинка ларингоскопа:
— если Вы видите лишь язык, окружающий клинок, продвиньте его несколько глубже, — если видна задняя стенка пищевода, медленно подайте клинок назад, пока в поле зрения не появятся надгортанник и голосовая щель, — если Вы видите лишь часть голосовой щели в стороне от клинка, осторожно переместите его к средней линии. 7. У некоторых новорожденных, особенно с очень низкой массой тела, надавливание на область гортани 4-м или 5-м пальцем левой руки (об этом можно также попросить ассистента) увеличивает поле зрения при визуализации голосовой щели.
8. Если при проведении ларингоскопии мешает секрет, произведите его отсасывание под контролем зрения.
Введение эндотрахеальной трубки (ЭТ).
Никогда не пытайтесь вводить ЭТ до тех пор, пока в поле зрения голосовая щель не окажется полностью!
После четкой визуализации голосовой щели:
1. Взявшись правой рукой за коннектор, расположенный снаружи стерильной упаковки, достаньте из нее ЭТ.
2. Введите ЭТ в ротовую полость с правой стороны, не заслоняя ей поле зрения.
3. В момент размыкания голосовых связок (если ребенок совершает дыхательные движения) введите между ними ЭТ до черной отметки, показывающей необходимую глубину введения трубки.
Можно также пользоваться формулой: “масса тела (кг) + 6”, которая показывает глубину введения трубки в см от верхней губы (см. таблицу №2)
Таблица №2
Масса тела (кг)
Глубина введения ЭТ (в см от верхней губы)
При введении ЭТ никогда не дотрагивайтесь ее кончиком до сомкнутых голосовых связок, так как это может вызвать спазм голосовой щели!
4. Придерживая лицо ребенка правой рукой и плотно прижимая ЭТ к верхней губе, левой рукой осторожно удалите ларингоскоп, стараясь не сместить ЭТ. Если использовался проводник, после этого удалите и его.
Неправильное положение эндотрахеальной трубки.
Трубка в правом главном бронхе.
В этом случае подтяните ЭТ приблизительно на 1 см и вновь проверьте ее положение.
В этом случае удалите ЭТ, проведите масочную ИВЛ в течение 1 минуты, затем повторно выполните интубацию.
6. При наличии признаков правильного положения трубки заметьте сантиметровую метку на уровне верхней губы ребенка (это поможет выявить смещение трубки в последующем), после чего закрепите ЭТ приготовленными заранее полосками пластыря. В последующем при необходимости длительной ИВЛ правильность положения эндотрахеальной трубки должна быть проконтролирована с помощью рентгенографии грудной клетки.
7. Если при правильном положении ЭТ она выступает над верхней губой более 4 см, ее можно обрезать и вновь присоединить коннектор. Эта процедура требуется лишь для детей с экстремально низкой массой тела для уменьшения мертвого пространства и предотвращения опасности перегиба трубки.
Для предотвращения гипоксии в процессе интубации трахеи необходимо:
— обеспечить свободный приток кислорода к лицу ребенка (при наличии самостоятельных дыхательных движений)
— ограничить время попытки интубации трахеи 20 секундами (!)
Концентрация вводимого раствора
Количество раствора, набираемое в шприц
Доза и способ введения
Скорость введения и меры предосторожности
0.1-.3 мл/кг внутривенно, эндотрахеально
Струйно
При эндотрах. введении развести 1:1
Растворы для воспол-нения
-изотонический раствор натрия хлорида
Вводить шприцем или с помощью
нфузионного насоса
(2 мэкв/кг) Внутривенно
Вводить медленно в течение не менее 2 минут только на фоне эффективной вентиляции легких
Министерство здравоохранения Приложение 1
и медицинской промышленности к приказу Минздравмедпрома России
Российской Федерации от____________N__________________
Код формы по ОКУД ¦_¦_¦_¦_¦_¦_¦_¦_¦
Наименование учреждения Код учрежд.по ОКПО¦_¦_¦_¦_¦_¦_¦_¦
КАРТА РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННОГО В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ
N__________ дата и время рождения:____________
21. Данные анамнеза, первичная оценка и динамика состояния новорожденного
, MD, University of Pittsburgh, School of Medicine
Шкала Апгар
Оценка по шкале Апгар используется для описания кардиореспираторного и неврологического состояния новорожденного при рождении. Оценка не является руководством для ведения реанимации или последующего лечения и не определяет прогноз для отдельного пациента.
При оценке по шкале Апгар назначают от 0 до 2 баллов за каждый из 5 измеренных параметров новорожденных (внешний вид, пульс, гримаса, активность, дыхание— Шкала Апгар Шкала Апгар Процесс родов сопровождается обширными физиологическими изменениями, иногда выявляющими состояния, которые не представляли никакой проблемы во время внутриутробной жизни. По этой причине человек. Прочитайте дополнительные сведения ). Результаты зависят от физиологической зрелости и веса при рождении, перинатальной терапии матери и кардиореспираторных и неврологических состояний плода. Оценка от 7 до 10 в течение 5 минут считается нормальной, от 4 до 6 – промежуточной и от 0 до 3 – низкой.
Существует несколько возможных причин низких (от 0 до 3) баллов по шкале Апгар, включая серьезные хронические проблемы с плохим прогнозом и острые проблемы, которые можно быстро решить и иметь хороший прогноз. Низкий балл по шкале Апгар относится к данным клинического осмотра, а не диагнозу.
Шкала Апгар
Весь синий, бледный
Розовое тело, синие конечности
Частота сердечных сокращений
Рефлекторный ответ на носовой катетер/тактильную стимуляцию
Некоторое сгибание конечностей
Реанимация
Реанимационные мероприятия, проводимые с новорожденными, должны соответствовать самым последним рекомендациям Американской академии педиатрии и Американской кардиологической ассоциации (American Academy of Pediatrics and the American Heart Association) (1 Общие справочные материалы Процесс родов сопровождается обширными физиологическими изменениями, иногда выявляющими состояния, которые не представляли никакой проблемы во время внутриутробной жизни. По этой причине человек. Прочитайте дополнительные сведения ).
При этом очень важна подготовка. Необходимо определить перинатальные факторы риска, распределить роли между членам команды, а также подготовить и проверить оборудование:
По крайней мере один человек, обладающий навыками реанимации новорожденных на начальных ее стадиях, включая искусственную вентиляцию легких с положительным давлением (ИВЛ), должен присутствовать при каждом родоразрешении, а дополнительный персонал, способный провести полную реанимацию, должен быть в состоянии быстро подключаться к процессу даже при отсутствии конкретных факторов риска. Для комплексной реанимации может потребоваться команда из 4 или более человек, и в зависимости от факторов риска может оказаться целесообразным, чтобы вся реанимационная группа присутствовала до момента рождения.
Перед преждевременными родами установите температуру окружающей среды в палате от 23 до 25° C (74-77° F).
Для недоношенных детей в возрасте до 32 недель следует использовать термоматрас, шапочку и пластиковый пакет или пленку.
Отсутствие пренатального наблюдения
Потребность в наложении щипцов, помощи вакуума или экстренном кесаревом сечении
Жидкость, окрашенная меконием
Плечевая дистоция, ягодичное предлежание или другие аномальные предлежания
Некоторые виды патологического сердечного ритма у плода
Признаки наличия инфекции у ребенка грудного возраста
Материнские факторы риска (например, лихорадка, нелеченная или неправильно леченная инфекция, вызванная стрептококком группы В)
Алгоритм для реанимации новорожденных
* ИВЛ: Начало реанимации с применением комнатного воздуха. Если цели насыщения крови O2 не достигнуты, повышайте титр концентрации вдыхаемого кислорода.
† Соотношение 3:1 сжатий:вдохов в общей сложности 90 сжатий и 30 вдохов в минуту. Сжатия и возможность вдохов осуществляются последовательно, не одновременно. Таким образом, проводится 3 сжатия со скоростью 120 манипуляций/минуту, затем 1 вдох через 1/2 секунды.
Первоначальные меры для всех новорожденных включают
Быстрая оценка (в течение 60 секунд после рождения) дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов
Обеспечение тёплой внешней среды для поддержания температуры тела от 36,5 до 37,5° C
Отсасывание, включая использование спринцовки, показано только младенцам, у которых есть явная обструкция дыхательных путей или которым требуется вентиляция легких с положительным давлением.
30-секундная задержка зажима пуповины рекомендуется для недоношенных и доношенных детей, которые не нуждаются в реанимации. Для того, чтобы рекомендовать отсроченное пережатие пуповины у детей, которым требуется реанимация, существует недостаточно доказательств.
Для 90% новорожденных, которые жизнеспособны и не нуждаются в реанимации, следует установить телесный контакт с матерью как можно скорее.
Потребность в реанимации основывается, прежде всего, на дыхательных усилиях ребенка и частоте его сердечных сокращений. Предпочтительным способом оценки частоты сердечных сокращений является кардиомонитор с 3 отведениями. В дополнение к клинической оценке дыхания необходимо контролировать насыщение кислородом с помощью пульсоксиметра с предуктальным установлением датчика (т.е. на правом запястье, руке или пальце) с учетом ожидаемого медленного увеличения насыщения кислородом в течение первых 10 минут жизни (см. таблицу Неонатальные нормы насыщения кислородом [Neonatal Oxygen Saturation Targets] Целевое насыщение кислородом в неонатальном периоде Процесс родов сопровождается обширными физиологическими изменениями, иногда выявляющими состояния, которые не представляли никакой проблемы во время внутриутробной жизни. По этой причине человек. Прочитайте дополнительные сведения ).
Целевое насыщение кислородом в неонатальном периоде
Время, прошедшее после родов
Предуктал* насыщенность крови O2
* Правая верхняя конечность получает предуктальную кровь.
SpO2 = насыщение кислородом
Искусственная вентиляция легких и оксигенация
Если дыхательные усилия новорожденного подавлены, эффективной может быть стимуляция с помощью похлопывания по ступням ног и/или потирания спины. Отсасывание, если только нет обструкции дыхательных путей, не является эффективным методом стимуляции и может вызывать вагальный ответ с апноэ и брадикардией.
Детям с частотой сердечных сокращений от 60 до 5 секунд.
Об эффективности вентиляции судят, главным образом, по быстрому улучшению сердечного ритма. Если частота сердечных сокращений не увеличивается в течение 15 секунд, нужно подогнать маску, чтобы обеспечить хорошее прилегание ее к лицу, проверить положение головы, рта и подбородка, чтобы убедиться, что дыхательные пути открыты; произвести отсасывание изо рта и дыхательных путей с помощью резинового баллончика и/или катетера размером от 10 до 12 F, а также оценить подъем стенки грудной клетки. Увеличьте давление в дыхательных путях для обеспечения адекватных экскурсий грудной клетки. Хотя пиковое давление вдоха должно быть установлено на минимальном уровне, на который реагирует младенец, для обеспечения адекватной вентиляции может потребоваться начальное пиковое давление от 25 до 30 см H2O или выше. В большинстве случаев недоношенным детям требуется более низкое давление для обеспечения адекватной вентиляции. Поскольку даже кратковременные периоды чрезмерного дыхательного объема могут легко повредить легкие новорожденных, особенно у недоношенных детей, важно часто оценивать и корректировать PIP во время реанимации. Были описаны устройства, которые измеряют и контролируют дыхательный объем во время реанимации, и их применение может принести результат, но их роль в настоящее время не установлена.
Интубация и непрямой массаж сердца
Размер трубки и глубина интубации подбираются в зависимости от веса младенца и гестационного возраста.
Диаметры эндотрахеальнх трубок:
2,5 мм для младенцев
3 мм для детей от 1000 до 2000 г или от 28 до 34 недель беременности
3,5 мм для детей > 2000 г или > 34 недели беременности
Для определения глубины введения трубки маркер уровня губ обычно должен быть на
5.5-6.5 см для младенцев, весом 1 кг
7 см для младенцев, весом 1 кг
8 см для младенцев, весом 2 кг
9 см для младенцев, весом 3 кг
Многие эндотрахеальные трубки имеют нанесенную на них отметку, которая должна быть расположена на уровне голосовых связок, чтобы корректировать первоначальное размещение.
Сразу после интубации врачи должны прислушиваться к двусторонним ровным звукам дыхания. Обычно селективная интубация правого главного бронха с пониженными звуками дыхания слева происходит в случае, если трубка вставлена слишком глубоко.
Эндотрахеальная интубация должна быть подтверждена с помощью теста на выдыхаемый CO2 с использованием колориметрического детектора. Положительный тест, в котором колориметрический индикатор меняет цвет с фиолетового/синего на желтый, подтверждает интубацию трахеи. Отрицательный тест чаще всего возникает из-за интубации пищевода, но может возникнуть при недостаточной вентиляции или при слабом сердечном выбросе. Фиксированный желтый цвет может свидетельствовать о прямом загрязнении адреналином или может указывать на неисправность устройства.
В случае, если есть трудности при интубации ребенка, то для детей ≥ 34 недель (или ≥ 2000 г) можно использовать ларингеальную маску. Если члены команды не могут установить эндотрахеальную трубку, можно стабилизировать состояние младенцев любого гестационного возраста, проведя ИВЛ с использованием мешка Амбу и ВПД. Таким детям следует установить назогастральный зонд для декомпрессии желудка.
После интубации, если частота сердечных сокращений не улучшается и наблюдается недостаточный подъем грудной клетки при достаточном пиковом давлении на вдохе, дыхательные пути могут быть закупорены, и в таком случае необходимо произвести аспирацию. Катетеры более тонкого диаметра (от 5 до 8 F) могут очищать эндотрахеальную трубку от жидких выделений, но неэффективны против густых выделений, крови или мекония. В таких случаях эндотрахеальную трубку можно удалить, применяя непрерывное отсасывание мекониевым аспиратором, а иногда можно напрямую проводить отсасывание из трахеи с помощью более крупного (от 10 до 12 F) катетера. После отсасывания из трахеи ребенка интубируют повторно.
Если легкие младенца вентилируются надлежащим образом, а частота сердечных сокращений остается
Если тяжелая брадикардия сохраняется при адекватной вентиляции младенца и уже проведена компрессия грудной клетки в течение 1 минуты, необходимо как можно скорее ввести катетер в пупочную вену или внутрикостную иглу для внутривенного введения адреналина. Во время установления доступа дозу адреналина можно ввести через эндотрахеальную трубку, но эффективность этого способа неизвестна. Доза адреналина составляет от 0,01 до 0,03 мг/кг (от 0,1 до 0,3 мл/кг раствора 0,1 мг/мл, ранее известного как раствор 1: 10000), повторяя при необходимости каждые 3-5 минут. В прошлом рассматривалось введение более высоких доз адреналина, но в настоящее время это не рекомендуется.
Отсутствие реакции на реанимационные мероприятия
Если ребенок не реагирует на реанимацию и имеет бледность кожных покровов и/или плохую перфузию, рекомендуется увеличить объем крови с помощью 10 мл/кг 0,9% внутривенного физиологического раствора в течение 5-10 минут. Путем переливания стандартных эритроцитов группы 0 с отрицательным резусом также можно добиться увеличения объема крови, особенно если произошла острая тяжелая кровопотеря.
Такие препараты, как бикарбонат натрия и атропин, не рекомендуются к использованию при реанимации. Использование налоксона не рекомендуется на начальных этапах лечения угнетения дыхания; Кокрановский обзор 2018 года не выявил достаточных доказательств для установления безопасности и эффективности применения этого препарата у новорожденных.
В некоторых случаях торакоцентез выполняет диагностическую и терапевтическую роль, например, при непредвиденном плевральном выпоте.
Без реанимации
В некоторых случаях реанимация может быть нецелесообразной:
Детям с известными летальными аномалиями, диагностированными до рождения: необходимо проконсультироваться с членами семьи задолго до родов, чтобы прийти к взаимоприемлемому плану.
Детям с неожиданными тяжелыми аномалиями, обнаруженными при родах: первоначальный диагноз и/или прогноз могут быть неточными, поэтому следует попытаться произвести реанимацию.
Целью реанимации для большинства семей и врачей является выживание младенца без тяжелых последствий. Младенец, родившийся без каких-либо обнаруживаемых признаков жизнеспособности и не проявляющий признаков жизни после проведения в течение более 10 минут соответствующих реанимационных мероприятий, вряд ли уже их проявит, и прекращение реанимации при таких обстоятельствах считается разумным выбором в соответствии с рекомендациями, предложенными в Учебнике по реанимации новорожденных (1 Общие справочные материалы Процесс родов сопровождается обширными физиологическими изменениями, иногда выявляющими состояния, которые не представляли никакой проблемы во время внутриутробной жизни. По этой причине человек. Прочитайте дополнительные сведения ). Тем не менее, не существует четких рекомендаций относительно того, как долго следует продолжать реанимацию при стойкой тяжелой брадикардии, или как поступать в случае, если частота сердечных сокращений увеличивается после прекращения реанимационных мероприятий. В таких случаях целесообразность вмешательства должна определяться исходя из целей лечения.
Общие справочные материалы
1. Weiner GM, ed: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 7. Elk Grove Village, American Academy of Pediatrics and the American Heart Association, 2016.
