Ринит симптомы и лечение у взрослых чем
Что такое ринит острый? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Голаевой Надежды Александровны, врача общей практики со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
К бактериальным причинам острого воспаления относится пневмококковая и стрептококковая инфекция, а также воздействие гемофильной палочки. Причинами хронического ринита является клебсиелла, эпидермальный и золотистый стафилококк.
Помимо этого, развитие острого ринита возможно при механическом повреждении слизистой носоглотки. В ответ на травму возникает воспалительный процесс, как механизм компенсации. С его помощью организм пытается ускорить процесс регенерации и восстановить повреждённые ткани.
Симптомы острого ринита
Острому риниту часто предшествует переохлаждение или контакт с людьми, которые болеют острым респираторным заболеванием.
Основными симптомами ринита являются :
Болезнь, как правило, начинается резко, сопровождается значительным ухудшением общего самочувствия, резким подъёмом температуры. Кроме того, из-за отёчности слизистой ухудшается носовое дыхание, а при воспалении участка слизистой, содержащего обонятельные рецепторы, часто ухудшается обоняние.
Помимо этого, в носовых ходах может ощущаться дискомфорт в виде чувства саднения и зуда. Вслед за этим усиливается работа желёз, продуцирующих слизь, за счёт чего в носовой полости появляется отделяемое. Оно может выделяться как в умеренных, так и в обильных количествах, что часто приводит к раздражению, покраснению и болезненности кожи вокруг ноздрей и над верхней губой.
Часто процесс сопровождается слезотечением. Оно возникает как рефлекторная реакция на раздражение чувствительных зон слизистой носа.
Через несколько дней острого периода отмечается положительная динамика общего самочувствия: носовое дыхание становится свободнее, исчезают неприятные ощущения саднения и зуда в носу, уменьшается общая слабость и головная боль.
Патогенез острого ринита
Дыхательная система человека состоит из нескольких отделов. Первым из них в контакт с окружающей средой вступает нос. Он выполняет несколько важных функций:
Обонятельная функция заключается в распознавании запахов. Она осуществляется за счёт раздражения специальных рецепторов обонятельного нерва веществами, попадающими во время вдоха. Причём каждая конкретная группа нейронов отвечает за распознавание определённых пахучих веществ.
Защитная функция носа заключается в согревании и увлажнении воздуха, очищении его от пыли, микроорганизмов, грибков и частиц аэрозоля при вдохе. Она осуществляется за счёт колебательного движения микроскопических образований в виде тоненьких ресничек. Они расположены на клетках эпителия (внешнего слоя) слизистой оболочки. Благодаря их движению (примерно 16-17 раз в минуту) вместе со слизью выводятся микроорганизмы, частицы пыли, различные химические соединения и аэрозоли, попавшие в нос вместе с воздухом.
Фильтрации чужеродных частиц способствует секрет, который вырабатывает слизистая оболочка носа. Его состав постоянно обновляется. Он включает в себя специальные соединения: муцины, гликопротеиды, липиды и иммуноглобулины. Последние вещества препятствуют прикреплению бактерий к клеткам слизистой оболочки, что снижает риск развития бактериальных инфекций.
Помимо этого, в состав секрета слизистой оболочки органов дыхательной системы входят:
При нарушении защитной функции в носовую полость проникают вирусы и бактерии. Взаимодействуя со слизистой оболочкой носоглотки, они способствуют развитию воспаления. Данный процесс сопровождается отёком слизистой, наиболее выраженным в области носовых раковин. Причём он затрагивает обе половины носа.
Нарушение защитной функции в дальнейшем ведёт к нарушению дыхания и обоняния. Так, при отёке и воспалении слизистой затрудняется прохождение потока вдыхаемого воздуха, нарушается цикл носового дыхания, временно блокируется процесс распознавания запахов. П роявляется одышкой, хрипами, отхождением вязкой мокроты из носа, нарушением обоняния и иногда кашлем.
Классификация и стадии развития острого ринита
Согласно современной классификации ринитов, выделяю четыре типа заболевания:
Инфекционный ринит подразделяют на две формы:
Как правило, для острого ринита характерны три стадии:
Осложнения острого ринита
Основными осложнениями острого ринита являются:
Диагностика острого ринита
Диагностика острого ринита проводится на основе жалоб пациента и данных объективного осмотра.
Осмотр носовых ходов осуществляется врачом при помощи риноскопа или отражающего свет рефлектора. При этом врач визуально оценивает слизистую оболочку носовых ходов: её окраску, степень отёчности, наличие повреждений, количество и характер отделяемого.
Диагностика различных видов ринита имеет свои характерные особенности:
При подозрении на острый ринит проводится дифференциальная диагностика :
Важно верно определить причину патологических изменений в области носоглотки. Это позволит правильно спланировать комплекс лечебных мероприятий.
Лечение острого ринита
Лечение острого ринита во многом зависит от его формы и направлено на следующие цели:
Для терапии острого ринита используют различные группы препаратов:
Также для лечения острого ринита используют физиотерапевтическое лечение :
Прогноз. Профилактика
При своевременной диагностике и вовремя начатом лечении острого ринита заболевание регрессирует полностью, не давая осложнений и не приводя к хронизации процесса.
К общим методам профилактики острого ринита относятся:
Ринит: симптомы и лечение
Ринитом называют воспаление слизистой оболочки носовых ходов. Это заболевание известно всем как насморк. Это собирательное понятие для воспалений, возникающих вследствие разных причин:
Механизм образования насморка
Воспалительная реакция при остром рините проходит через три стадии.
Секреция слизи снижается, она подсыхает, и появляются довольно густые выделения зеленоватого или жёлто-зеленого цвета. Постепенно работа слизистой нормализуется, уменьшается, а потом исчезает ринорея, восстанавливается дыхание и обоняние. Улучшается самочувствие, проходят явления интоксикации. Длится такая стадия от 4-5 дней до нескольких недель.
Причины ринита
Инфекционный ринит возникает при внедрении в слизистую носа возбудителей инфекции. Их жизнедеятельность вызывает воспаление, которое проявляется местными симптомами (зуд, насморк, чихание и т. п.) и общими — головной болью, температурой, то есть симптомами интоксикации.
Аллергический ринит — это избыточный ответ со стороны иммунитета при попадании аллергенов на слизистую оболочку носа. Это так называемая «респираторная аллергия», то есть протекающая в органах дыхания. Иммунная система распознает аллергены, а поскольку они для неё являются «чужаками», отправляет к месту встречи с чужаком клетки, которые его уничтожают. Этот процесс сопровождается выбросом гистамина. Он расширяет капилляры, под его воздействием слизистая отекает, выработка слизи усиливается. Все это проявляется симптомами ринита.
Хронический ринит формируется либо как осложнение острого — например, при частых повторных насморках, либо при неправильном использовании капель от насморка — дольше указанных в инструкции дней или слишком частого закапывания, также может развиться атрофическая форма хронического ринита. Человек становится буквально зависимым от капель: он вынужден закапывать их очень часто, иначе ринорея будет обильной, а обоняние практически исчезнет.
Ринит после травм связан с нарушениями работы слизистой и сосудов, а также с гипертрофией — разрастанием слизистой, образованием полипов. Причина таких изменений — нарушение анатомической формы носа и носовых ходов, изменения на уровне физиологии.
Симптомы и жалобы при разных видах насморка
Симптомы острого инфекционного ринита знакомы многим:
Симптомы при аллергическом рините
Вазомоторный ринит: симптомы
Травматический ринит сопровождается симптомами, схожими с вазомоторным. Иногда к ним добавляется боль в месте травмы — постоянная или периодическая. Однако если это длительно протекающее нарушение анатомии носа или воздухоносных путей, как например, при врожденном искривлении носовой перегородки, то боли нет.
Острый и хронический ринит: лечение
С первичными жалобами на насморк пациенты обращаются к терапевту. Далее, в зависимости от диагноза, они направляются к оториноларингологу, аллергологу или продолжают лечение у терапевта, а лечением посттравматического ринита занимается ЛОР-хирург. Диагностика ринитов, как правило, несложна и позволяет с достаточно высокой точностью установить причины насморка. В зависимости от этиологии, то есть причин развития ринита, назначается лечение.
Самочувствие при рините страдает не сильно, но если он сопровождается симптомами интоксикации, высокой температурой, то лучше не геройствовать, а взять больничный, уменьшить физические и психоэмоциональные нагрузки.
Помещение нужно часто проветривать и увлажнять воздух: из-за насморка человеку не хватает кислорода, а из-за низкой влажности сохнет слизистая и ринит усиливается.
Может быть рекомендовано промывание носа. Не стоит для этого использовать методы народной медицины: неправильная методика всасывания воды носом может повлечь за собой тяжелый отит, который лечить гораздо труднее, чем насморк. В аптеках продаются носовые ирригаторы, спреи с морской водой или физиологическим раствором, и они отлично промывают слизистую от микробов и отмерших клеток.
При заложенности носа можно применять сосудосуживающие капли и спреи для носа (деконгестанты). Они регулируют тонус кровеносных сосудов, что снижает выраженность отека, облегчает носовое дыхание. Один из зарекомендованных в клинической практике назальный деконгестант — Ксимелин Эко. Его действующее вещество ксилометазолин давно доказало свою эффективность и безопасность при правильном использовании. Одно из удобств спрея Ксимелина Эко — длительность действия, до 12 часов. Это позволяет использовать препарат 1-2 раза в сутки или только на время сна. И как другие назальные сосудосуживающие препараты, использовать капли или спрей для лечения ринита Ксимелин можно не более 10 дней подряд взрослым.
При аллергическом рините могут быть назначены препараты от ринита с кортикостероидами и/или антигистаминные. При хроническом рините проводится не только медикаментозное лечение, но и принимаются меры по ограничению контактов с раздражающими веществами. Травмы носа корректируются хирургическим путем: иногда пластика носа или перегородки — единственный способ избавиться от насморка.
Вазомоторный ринит, симптомы и лечение у взрослых этой формы — процесс довольно долгий. Его лечить трудно и долго, а его формирование связано с неправильным использованием деконгестантов. Приходится отказываться от капель и терпеть заложенность носа и бесконечный насморк, это вызывает определенные психосоциальные сложности. Назначают капли с кортикостероидами, а в запущенных случаях ринит вылечить можно только хирургически: иссечение слизистой с помощью ультразвука или лазера, или вазотомию (рассечение сосудистых соединений между слизистой оболочкой и надкостницей носовых раковин).
По назначению врача могут использоваться физиотерапевтические процедуры: ингаляции, в том числе растительными средствами, УВЧ, диатермические токи.
Профилактика ринита (насморка)
Специфической профилактики ринитов нет. Чтобы повысить сопротивляемость организма к инфекционным заболеваниям, можно применять закаливание, заниматься спортом. А как избавиться от ринита аллергической природы? Для этого может потребоваться не только лечение, но соблюдение антиаллергического режима дома, на работе (не пользоваться бытовой химией, убрать ковры и текстиль, не заводить животных, уезжать на время цветения растений аллергенов и т. п.).
В период эпидемий ОРВИ в качестве профилактики можно использовать орошение слизистой носа с помощью увлажняющих капель или спреев. Они нормализуют работу слизистой, смывают попавшие на нее микроорганизмы и частички пыли.
Достаточно 3-4 орошения в течение рабочего дня и после возвращения домой.
Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.
Ринит: причины, симптомы, диагностика, лечение
Ринитом называют воспаление верхних дыхательных путей, а именно слизистой оболочки носовой полости. Патология сопровождается нарушением носового дыхания, выделениями из носа и его заложенностью, ослаблением или потерей обоняния, зудом в носу, чиханием, слезотечением и першением в горле. Ринит может быть самостоятельным заболеванием или симптомом другого нарушения.
Большинство людей считают ринит банальным насморком и не придают ему большого значения. Однако его симптомы могут предупреждать о серьезных проблемах со здоровьем и осложнениях при отсутствии надлежащего лечения. Поэтому рекомендуется обращаться к врачу, если ринит не проходит через несколько дней или наблюдается ухудшение.
Причины и классификация ринита
К факторам риска развития заболевания относятся снижение общего иммунитета, неблагоприятные условия жизни (сильное или длительное воздействие раздражителей) и индивидуальная непереносимость отдельных аллергенов.
Симптомы ринита
Наиболее тяжело ринит протекает у новорожденных детей из-за узости носовых проходов и неспособности высмаркиваться.
Осложнения ринита
Постназальный синдром – это последствие любого ринита у взрослых и детей. Он выражается в стекании выделений из носа по задней стенке глотки в нижние дыхательные пути, вызывая раздражение горла и кашель.
Другие частые последствия включают переход острого ринита в хроническую форму, воспаление нижележащих отделов дыхательных путей (ларингит, фарингит, бронхит), среднего уха (отит), придаточных пазух носа (синусит), слезных желез.
Атрофический ринит относится к осложнениям хронического заболевания и развивается из-за атрофии слизистой оболочки носа на фоне длительного воспалительного процесса. В результате нормальный реснитчатый эпителий, который выделяет защитную носовую слизь и отвечает за обоняние, замещается плоским эпителием, не имеющим таких функций.
Отмечаются судороги из-за мышечного перенапряжения при рефлекторном запрокидывании головы назад для облегчения дыхания. Из-за склонности к быстрому распространению любого воспаления ринит у младенцев сопровождается фарингитом, стоматитом, отитом, трахеитом, бронхитом и бронхопневмонией.
Диагностика ринита
Для постановки диагноза достаточно клинического осмотра специалиста с риноскопией. Для оценки общего состояния пациента проводят общий анализ крови, рентгеноскопию носовой полости и придаточных носовых пазух.
В отдельных случаях проводят дополнительную диагностику: КТ пазух носа, эндоскопию носовой полости, ринопневмометрию, цитологическое исследование слизистой носа, биохимический анализ крови.
Лечение ринита
Терапия зависит от причин, стадии болезни и индивидуальных особенностей пациента. Усилия направлены на снятие отека слизистой оболочки носа, восстановление носового дыхания, вентиляцию носовых пазух и стимуляцию местного иммунитета.
При неаллергической форме назначают потогонные, противоотечные и антигистаминные препараты, назальные спреи и капли с кортикостероидами, физиотерапевтические процедуры (теплые ванные, горчичники на стопы, прогревание носовых пазух). Антибиотики при рините применяют в виде местных и системных препаратов после подтверждения основной бактериальной или вирусной инфекции и проведения теста на чувствительность к антибиотикам.
Лечение аллергического ринита прежде всего начинают с выявления аллергена и его устранения (изменение условий жизни или работы, диета). Рекомендуется проводить промывание носовой полости физраствором или морской водой каждый час. Применение сосудосуживающих капель или спрея и гормональных препаратов для местного применения помогает улучшить качество жизни пациента. Системные противоаллергические препараты назначают при выраженных симптомах.
Метод гипосенсибилизирующей терапии применяют, если аллерген установлен, а острые симптомы аллергии отсутствуют. Он заключается во введении небольших доз аллергена в организм, что дает возможность иммунной системе привыкнуть к раздражителю и выработать адекватный ответ на него.
Атрофический ринит лечат орошениями слизистой оболочки носа, местными антибиотиками, местными или системными эстрогенами и кортикостероидами, а также вводят препараты этих групп в слизистую оболочку носа после обезболивания.
Терапия вазомоторного ринита проводится симптоматически и зависит от причины заболевания.
Многоликий ринит: современный взгляд на диагностику и алгоритм лечения
Риниты относятся к широко распространенным заболеваниям и нередко являются начальным ключевым звеном в формировании респираторной патологии как верхних, так и нижних дыхательных путей. В данном обзоре представлена информация о важности аналитического подх
Rhinitis is one of the most common diseases and is often the initial key link in the formation of respiratory pathology of both upper and lower respiratory tract. This review provides information on importance of analytical approach to identifying risk factors, phenotypic classification, criteria for diagnosis and therapy of non-allergic rhinitis.
Ринит относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний и представляет междисциплинарную проблему, в решении которой принимают участие аллергологи, ЛОР-врачи, педиатры, терапевты, пульмонологи, семейные врачи, врачи общей практики. Тривиальная на первый взгляд болезнь существенно влияет на качество жизни пациента, сопровождается высокими затратами (прямыми и косвенными) на ведение пациентов, за последние годы социально-экономическое бремя ринита возрастает. Диагноз ринита рассматривается как «зонтичный» диагноз, то есть обобщающий термин для разных подтипов болезни. Некоторые из форм, например аллергический ринит (АР), детально охарактеризованы, начиная с первой версии Международной программы «Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму» (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma, ARIA), учрежденной рабочей группой ВОЗ в 1999 г., и последующих консенсусных руководствах, в том числе новом типе клинического руководства с использованием современных мобильных технологий — MASK-rhinitis (MACVIA-ARIA Sentinel NetworK for allergic rhinitis — «Система надзора над аллергическим ринитом и астмой MACVIA-ARIA», проект по внедрению комплексных путей медицинской помощи на основе индивидуальных мобильных приложений для врачей и пациентов). Название MACVIA — это аббревиатура фр. Contre les Maladies Chroniques pour un VIeillissement Actif — «Борьба с хроническими заболеваниями для обеспечения активности и здоровья в пожилом возрасте», программа рабочей группы Европейского инновационного партнерства по поддержанию активности и здоровья в пожилом возрасте (EIP on AHA) [1–4].
По сравнению с аллергическим ринитом обсуждение неаллергических компонентов ринита как воспалительного заболевания в литературе, клинической практике, руководствах по лечению представлено в меньшей степени, остаются неудовлетворенные потребности как специалистов, так и врачей первичной медико-санитарной помощи в простых инструментах оценки диагноза, дифференциального диагноза и выбора терапии для пациентов с неаллергическими ринитами (НАР).
Опубликованные в последние голы документы PRACTALL (2015), монографии Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) (2015), позиционная статья EAACI (2017) и др. вносят заметный вклад в понимание природы НАР, в них обсуждаются рекомендации по конкретным диагностическим критериям и вариантам лечения для достижения лучших результатов при ведении пациентов с НАР на основе системного междисциплинарного подхода и современной доказательной базы. Существует насущная необходимость внедрения этих научных достижений в сферу реальной клинической практики. Данный обзор будет способствовать интеграции потенциала медико-биологической науки и клинической медицины с целью использования в практическом здравоохранении [5–8].
Терминология и классификация
Ринит — это любое воспаление слизистой оболочки носа, характеризующееся наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в носу. При определении хронического ринита важно наличие двух носовых симптомов по крайней мере 1 час ежедневно в течение как минимум 12 недель в год [7, 9–11].
Ринит, как зонтичный диагноз, используется для разных пациентов, существенно различающихся по генетической склонности к заболеванию, вариабельности к действию факторов среды, восприимчивости к лекарствам, возможности контроля симптомов и т. п.
Хотя большинство больных с хроническими ринитами имеет контролируемые симптомы во время лечения, но у некоторых из них имеется неконтролируемое течение болезни с выраженными клиническими проявлениями, что позволяет их отнести в группу тяжелых хронических заболеваний верхних дыхательных путей (severe chronic upper airway diseases — SCUAD) [12].
Для такого пула пациентов особенно важным представляется поиск индивидуальных генетических или приобретенных особенностей организма, которые определяют продолжительность обострений, характер осложнений, ответ на терапию, клинические исходы. Активно развивающаяся в последнее десятилетие концепция фенотипирования/эндотипирования меняет устоявшиеся взгляды на классификацию болезни и облегчает врачу выбор диагностических и лечебных процедур.
Фенотип (от греческого слова phainotip — являю, обнаруживаю) — совокупность характеристик, присущих индивиду на определенной стадии развития. Фенотип — это то, что мы видим или можем изменять, это своеобразный «вынос» генетической информации навстречу факторам среды. Фенотип определяется как интеграция различных характеристик, которые являются продуктом взаимодействия генов пациента с окружающей средой.
Для фенотипирования ринитов, как и других респираторных заболеваний, используются такие клинические параметры, как возраст, пол, этиология и основные механизмы развития, начало заболевания, его тяжесть, частота обострений, ответ на терапию и т. п. [5].
Среди пула пациентов с ринитами выделяют три основных клинических фенотипа: АР, инфекционный ринит (ИР) и неаллергический, неинфекционный ринит (НАНИР, или сокращенно НАР), а также возможные их комбинации (смешанные формы, которые в некоторых документах рассматривают как четвертый клинический фенотип).
Главным отличием НАР от АР является отсутствие иммунных механизмов.
Согласно общепринятому определению, НАР — это не IgE-опосредованное заболевание с хроническими носовыми симптомами. Симптомы НАР возникают в связи с действием неаллергических, неинфекционных триггеров, таких как изменения погоды, воздействие резких запахов и сигаретного дыма, изменения атмосферного давления и т. д. У таких лиц отсутствуют сопутствующие аллергические заболевания, аллергенспецифические IgE с помощью кожных проб или лабораторных тестов не выявляются [7, 13–15].
Фенотип охватывает клинически значимые свойства болезни, но не раскрывает детальные механизмы ее развития, патофизиологические особенности. Ключевые патогенетические механизмы для определенного фенотипа описывает эндотип.
Эндотип — субтип болезни, определяющий ее индивидуальные специфические функциональные или патогенетические различия, клинический прогноз (через скрытые молекулярные механизмы или особый ответ на фармакотерапию) [16–18].
Использование для фено/эндотипирования заболеваний новых статистических и математических методов (факторный, кластерный анализ) позволяет выявить определенные кластеры болезни в зависимости от клинических признаков, физиологии, иммунологии, патологии, генетики, ответа на лечение и других компонентов заболевания [16, 19, 20].
Такие подходы давно и эффективно используются при астме, а при ринитах — значительно реже, что отчасти объяснимо нестабильными взаимосвязями важных патогенетических характеристик, отсутствием четких маркеров и сложностью выделения различных эндотипов (воспалительных, фармакогенетических, эпигенетических, нейрорегуляторных).
Углубляясь в проблему фено/эндотипирования ринитов, можно отметить, что таких четко очерченных кластеров, как при астме, при ринитах не обозначено, хотя роль общих и уникальных путей для формирования ринитов и поиск индивидуальных мишеней для терапевтического влияния остаются в центре внимания. При анализе данных о связи между аллергией у родителей и развитием АР и НАР у детей в возрасте 8 лет в популяционной когорте BAMSE (шведская аббревиатура названия проекта Barn/дети; Аllergy/Asthma // Аллергия/Астма; Milieu/
окружающая среда, Stockholm/Стокгольм, Epidemiology/Эпидемиология) не было выявлено стабильных кластеров, объединяющих генетику с механизмом заболевания и терапевтическим эффектом. Наилучшим вариантом, оценивающим относительный вклад генетических факторов (семейного риска) в развитие ринита, была модель с 6 кластерами. Наибольшая распространенность АР — 37,5% (95% ДИ 30,0–45,3) отмечалась в кластере 1, который включил семьи, где оба родителя сообщили о сенной лихорадке и аллергии на пыльцу. НАР имел большую распространенность — 11,0% (95% ДИ 5,7–16,4) в кластере 4, который включил семьи, где у отца была сенная лихорадка, аллергия на пыльцу и экзема. Примерно равную распространенность АР и НАР (AR — 8,0%, 95%, ДИ 3,8–12,3% и НАР — 6,8%, 95% ДИ 2,9–10,7%) наблюдали в кластере 5, который характеризовался низкими пропорциями аллергических заболеваний среди родителей, кроме экземы среди отцов [21].
Выявление взаимосвязей, определение новых биомаркеров, поиск индивидуальных мишеней могут привести к более совершенным клиническим исследованиям и разработке новых методов лечения, направленных на определенные механизмы заболевания.
В настоящее время НАР в основном диагностируется путем исключения AР в соответствующих клинических условиях.
На основании понимания гетерогенности НАР, углубления представлений о механизмах развития, клинических характеристиках взамен прежних подходов [18, 22–25] в новой позиционной статье EAACI предлагается уточненная классификации субтипов НАР [7].
Согласно доминирующей клинической картине и/или патологическим аспектам основные фенотипы/субтипы включают лекарственно-индуцированный НАР; гормональный ринит, профессиональный ринит (индуцированный низкомолекулярными химическими соединениями/ирритантами), ринит пожилых людей; ринит, вызванный пищевыми продуктами/алкоголем; идиопатический НАР.
В последней предложенной классификации отдельно от НАР рассматривается локальный аллергический ринит (ЛАР), который характеризуется местной продукцией IgE, но отрицательными кожными тестами/отсутствием специфического sIgE при лабораторном анализе. Местная аллергическая реакция, ограниченная только слизистой оболочкой носа, получила название энтопии, и этот субтип ЛАР отнесен к фенотипу АР [26].
В уточненной классификации среди фенотипов НАР не рассматриваются редкие клинические феномены, мимикрирующие НАР, такие как состояние спонтанной утечки цереброспинальной жидкости (ликворея) после посттравматического или иного дефекта черепа и позвоночника, что приводит к одностороннему процессу появления водянистых выделений из носа. Такие пациенты не отвечают на терапию интраназальными глюкокортикостероидами (ИнГКС), ипратропиумом бромидом или капсаицином [27].
В ходе последних редакций специалистов Всемирной аллергологической организации (World Allergy Organization, WAO) и EAACI из перечня субтипов НАР исключены проявления НАР, обусловленные анатомическими/механическими аномалиями носа, а также хронические риносинуситы. Также отдельно от основных фенотипов НАР рассматриваются изменения функции слизистой носа, обусловленные эндокринными/метаболическими, аутоиммунными и иными системными процессами [28].
Сохраняется дискуссия по поводу положения в классификации НАР особого синдрома, известного под названием НАРЭС — неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (NARES — non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome). Персистирующий неаллергический ринит с эозинофилией — это неоднородный синдром, был описан в начале 1980-х гг. [29]. По сути, он занимает промежуточное положение между АР, ЛАР и НАР, при этом не исключается участие иммунологических механизмов. Благодаря современной цитологии в настоящее время описано по меньшей мере четыре фенотипа НАРЭС, основанных на цитологических паттернах:
1) НАР с эозинофилами (NARES);
2) НАР с тучными клетками (NARMA — NAR with mast cells);
3) НАР с нейтрофилами (NARNE — NAR with neutrophils);
4) НАР с эозинофилами и тучными клетками (NARESMA — NAR with eosinophils and mast cells).
Таким образом, приведенные данные показывают, что НАР включает в себя множество различающихся подтипов, среди которых патофизиологически могут определяться варианты не только классического воспаления, обусловленного разнообразными клетками, но и другие варианты, включая нейрогенный и другие (в основном неизвестные) пути [30–32].
Социальное и экономическое бремя НАР
Высокая распространенность ринита во всех странах мира, дальнейший рост числа больных, испытывающих серьезный дискомфорт в связи с болезнью, часто формирующаяся коморбидность, высокие затраты на лечение по праву позволяют отнести ринит к глобальным проблемам здравоохранения.
В мире за 1996–2006 гг. число больных с ринитом достигло более 400 млн человек [33], а в европейской популяции более 25% людей имеют симптомы ринита [34].
В исследованиях по распространенности НАР число больных НАР в мире среди взрослых оценивается в 200 млн, 20 млн в США и 50 млн в Европе [35, 36].
Результаты совместных исследований пяти европейских стран (Германия, Франция, Италия, Испания и Великобритания) показали, что наблюдается изменение клинической картины ринита: сдвиг от легких к умеренным/тяжелым формам ринита (у 67,2%); при этом возрастает удельный вес (42,5%) персистирующих вариантов болезни; отмечается более частое сочетание у одного и того же больного аллергических и неаллергических форм. Среди пациентов с неинфекционным ринитом у 43% зарегистрирован аллергический ринит, 23% — неаллергический, 34% — смешанный [37].
Примерно 30% пациентов испытывают тяжелые проблемы и относятся к группе SCUAD (тяжелые хронические заболевания верхних дыхательных путей, severe chronic upper airway diseases), резистентной к терапии [12].
Из-за отсутствия точных дефиниций, плохого знания клинической картины и патофизиологии, НАР часто недооценивается врачами, и, как следствие, эпидемиологическое бремя также недооценено, особенно среди детей. Данные по точной распространенности НАР в педиатрии весьма неполные, однако сравнительное отношение распространенности пациентов с НАР и АР в детской популяции составляет не менее 1:3–4 [38, 39].
Недавний ретроспективный анализ [40], включивший информацию о 472 детях, наблюдаемых по поводу хронического ринита в течение года, показал, что было диагностировано 76,9% пациентов с АР, и, таким образом, оставшиеся 23,1% детей имели НАР.
Аналогичное соотношение было получено в более раннем педиатрическом исследовании по наблюдению за 660 детьми в возрасте от 1 до 18 лет, среди которых АР диагностирован в 75,9% случаев и НАР в 24,1% от общего числа пациентов с хроническим ринитом [41].
Распространенность НАР может отличаться в разных возрастных группах, так, в шведской когорте из 2024 детей в группе детей в возрасте 4 лет распространенность НАР была 8,1% и 6,3% в возрасте 8 лет [42].
Аналогичное исследование, проведенное в Сингапуре, показало, что НАР был диагнозом у 24,9% из 6600 детей с симптомами ринита (средний возраст 7,8 года) [41].
В Бельгии распространенность НАР среди 4959 субъектов 15 лет и старше (по заполняемым пациентом опросникам) составила 9,6% [43].
В рамках исследования GARD, проведенного в России, ринорея зарегистрирована у 19,2% (95% ДИ: 18,3–20,1); назальная обструкция — у 18,2% (95% ДИ: 17,3–19,2) в популяции [44].
Мониторинг за показателями распространенности симптомов ринита в Саратовской области показал, что 25–33% в популяции отмечают у себя симптомы ринита [45–49].
Из-за гетерогенности фенотипов НАР суммарная оценка экономического бремени болезни в отличие от АР затруднена. Но очевидно, что прямые и косвенные затраты на пациентов будут сопоставимы в той и другой группе. Если в Европе прямые затраты на лечение АР в год составляют 1–1,5 млрд евро [50], то, экстраполируя эти данные на НАР (по соотношению больных АР:НАР), на лечение НАР они составят не менее 250–500 млн евро [11].
Экономическая оценка бремени ринитов показывает, что среди общих затрат, ассоциированных с ринитом, ведущую роль играют не столько прямые расходы (посещение врача, диагностические тесты, фармакотерапия, иммунотерапия, лечение коморбидных заболеваний), сколько косвенные затраты, на долю которых падает до 76–93% от стоимости болезни. При этом затраты обусловлены не столько пропусками работы, абсентеизмом (отсутствие на работе, включающее как уважительные, так и иные причины), но и появлением такого явления, как презентеизм, при котором работник из-за низкой продуктивности, чтобы выполнить необходимый объем работы, проводит на рабочем месте больше времени, чем это необходимо или требуется условиями трудового соглашения, находясь в плохом самочувствии. У 52% отмечается выраженное снижение продуктивности труда. Затраты возрастают при более тяжелых симптомах ринита [51].
Несмотря на то, что ринит не рассматривается как жизнеугрожающее заболевание, назальные симптомы часто мешают повседневной деятельности, нарушают сон, сексуальную активность, что приводит к негативным последствиям для семейной, социальной жизни, раскрытия интеллектуальных возможностей [28, 52–54].
Целый ряд исследований показывает, что влияние ринита на качество жизни более значимо, чем у некоторых больных астмой [55, 56].
Первые итоги пилотного исследования проекта MASK-Rhinitis (использование мобильного приложения The Allergy Diary — «Дневник аллергии», доступного в 21 стране) показали, что такие инструменты приложения, как визуальная аналоговая шкала и вопросник по оценке рабочей продуктивности — WPAI-AS (Work Productivity and Activity Impairment Allergic Specific Questionnaire, доступный в 6 странах в мобильном приложении), позволяют у 90% пациентов с неконтролируемым течением ринита отметить снижение рабочей продуктивности, причем у 50% она снижена значительно [57].
И хотя в этом исследовании респонденты (1136 пользователей) имели АР, нет сомнения в том, что среди них были пациенты, имеющие в основе заболевания неаллергические компоненты.
Оценка ассоциированных с НАР заболеваний, даже не столь детальная, как при АР, свидетельствует о высокой коморбидности у пациентов: наличие полипов, риносинуситов, астмы.
При изучении 455 пациентов (60,7% мужчин, возраст 4–84 лет) 108 (23,7%) имели аллергический ринит, 128 (28,1%) риносинусит с полипозом, 107 (23,5%) НАР (отрицательный кожный тест), 112 пациентов имели аллергический и неаллергический ринит, большинство из которых имели эозинофилию. Существовала значительная связь между НАР и семейным анамнезом носового полипоза (OR = 4,45, 95% ДИ = 1,70–11,61, p = 0,0019), тогда как эта ассоциация была несущественной для АР. Астма была одинаково частым заболеванием при НАР и АР, но чаще отмечалась у пациентов с полипозом. Чувствительность к ацетилсалициловой кислоте (Аспирину) была более частой в случае имеющихся носовых полипов, независимо от фенотипа ринита — АР (p = 0,03) или НАР (p = 0,01) [58].
Исследования у корейских детей и подростков (исследование включило наблюдение за 939 пациентами моложе 18 лет, по материалам 11 госпиталей в 2013–2015 гг.) показали, что группа НАР составила 14,5% (136 пациентов, из них 55,1% мальчиков, средний возраст 5,5 ± 2,9 года. Наиболее распространенной коморбидностью при АР и НАР были риносинуситы, они встречались с одинаковой частотой при фенотипе АР и НАР (всего 48,4% от всей обследованной популяции, у больных с АР — 42,8%, с НАР — 38,2%). Также с одинаковой частотой у лиц с разными фенотипами ринита ассоциировались нарушения сна (среди всей популяции — 38,6%, при АР — 33,4%, при НАР — 27,2%) и атопические дерматиты (среди всей популяции — 29,7%; при АР — 29,1%; при НАР — 35,1%). Другие коморбидности чаще выявлялись при АР (конъюнктивит — 37,5%, астма 29,9%, средний отит — 10,1%), чем при НАР, где частота этих коморбидностей составила соответственно 11,2%, 10,3%, 3,8% [59].
Другие сопутствующие заболевания включают инфекции дыхательных путей, нарушение концентрации внимания у детей, нарушение способности к обучению, поведенческие и психологические эффекты. Дыхание через рот увеличивает у детей при нелеченном рините риск развития лицевых аномалий (увеличение длины лица, ретрогнатия верхней и нижней челюсти, нарушение прикуса и др. из-за нарушения носового дыхания) [47, 51, 60].
Таким образом, НАР затрагивает значительное количество пациентов, у них имеются разнообразные беспокоящие симптомы, коморбидные заболевания, болезнь отличается серьезным экономическим ущербом и влиянием на качество жизни, триггеры трудно определяются, ответ на терапию плохо предсказуем. Фенотипы/эндотипы являются динамическими, нередко отмечается перекрытие синдромов или трансформация, эволюция одного типа в другой, тем самым затрудняется использование стратифицированной и персонализированной медицины при НАР. Все эти аспекты требуют глубокого изучения, включая исследования эффективности терапевтических вмешательств на основе углубления представлений о механизмах развития разных фенотипов/субтипов НАР.
Клинические характеристики и некоторые патофизиологические маркеры фенотипов/субтипов НАР
Лекарственно-индуцированный НАР
В позиционной статье PRACTALL (совместный документ, подготовленный европейскими и американскими специалистами (European Academy of Allergy and Clinical Immunology и American Academy of Allergy, Asthma and Immunology)) в соответствии с основными точками приложения различных лекарственных препаратов предлагается среди больных с лекарственно-индуцированным ринитом выделять его аллергические формы и НАР. Аллергический лекарственно-индуцированный ринит может быть компонентом общей IgE-опосредованной аллергической реакции. Подходы к его диагностике и лечению не отличаются от других фенотипов АР.
Если же ринит не связан с образованием IgE, то следует рассматривать его как НАР. В пуле пациентов с лекарственно-индуцированным НАР можно выделить по меньшей мере четыре подгруппы, три из которых связаны с системным применением фармакопрепаратов и один — с топической фармакотерапией деконгестантами (альфа-адренергическими агонистами) [5].
Первый субфенотип лекарственно-индуцированного НАР (местное воспаление при применении нестероидных противовоспалительных препаратов — НПВП, в том числе ацетилсалициловой кислоты) связан с изменением метаболизма арахидоновой кислоты, ингибированием ее циклооксигеназного пути трансформации и активацией липоксигеназного пути с образованием цистеиниловых лейкотриенов.
Для этой категории пациентов целевая группа EAACI/WAO рекомендует в настоящее время использовать вместо AERD (aspirin-exacerbated respiratory disease) термин NERD (Non-steroidal anti-inflammatory drugs-exacerbated respiratory disease), что в дословном переводе звучит как «НПВП-обостряемое респираторное заболевание», или более соответствующий русский эквивалент «усугубляющееся нестероидными противовоспалительными препаратами респираторное заболевание» [5, 61].
Чтобы более корректно ориентироваться в терминологическом многообразии реакций гиперчувствительности к Аспирину и НПВП, важно четко представлять, что Аспирин/НПВП лишь усугубляют, ухудшают, обостряют респираторные симптомы, но не являются ее первопричиной. В соответствии с этим исключение контакта с НПВП не приводит к разрешению астмы, ринита или хронического риносинусита.
В предыдущих публикациях для обозначения обостряющихся от приема Аспирина и НПВП респираторных болезней нами была предложена русскоязычная аббревиатура Н/А ОРБ (НПВП и Аспирином Обостряемая Респираторная Болезнь) как наиболее близкая к оригинальным англоязычным вариантам AERD и NERD [62, 63].
Результаты крупного европейского опроса, проведенного у пациентов с подтвержденным диагнозом Аспирин-индуцированной астмы (включая провокационные пробы), показали, что заболевание начинается с ринита, нередко связанного с респираторной инфекцией, появляется ринорея, назальная обструкция, чихание, редко — боль в околоносовых пазухах, средний возраст начала заболевания — 30 лет. Многолетний, резистентный к терапии ринит приводит к потере обоняния у 55%. В среднем через 2 года после появления ринита появляются симптомы астмы, а затем примерно через 4 года — непереносимости НПВП. В целом наблюдается примерно следующая возрастная последовательность развития симптомов: ринит — 30 лет, астма — 32 года, назальные полипы — 35 лет, реакции непереносимости АСК/НПВП — 35 лет [64].
Накапливаются данные о том, что определенную роль в этом процессе могут играть тромбоциты, генерируя ферменты, необходимые для производства лейкотриенов лейкоцитами [65–68].
Второй субфенотип лекарственно-индуцированного НАР связан с нейрогенным механизмом развития, опосредуется сосудистыми эффектами альфа- и бета-адренергических антагонистов, которые снижают уровень симпатического тонуса. К таким препаратам относятся клонидин, гуанетидин, доксазоцин, метилдопа и т. д. [69], а также селективные ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (используемые для лечения эректильной дисфункции — силденафил, тадалафил, варденафил и т. д.) [70].
Третий субфенотип лекарственно-индуцированного НАР связан с использованием лекарственных препаратов разных фармакотерапевтических групп: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента; блокаторов кальциевых каналов, антипсихотических, седативных средств, антидепрессантов, которые проявляют свои эффекты через неуточненные механизмы [69].
Одним из возможных механизмов действия лекарств из группы пептидергических препаратов является неиммунологическая активация тучных клеток. После связи лекарства с рецептором, сопряженным с G-белком (G-protein-coupled receptors, GPCRs, рецепторы, известные под названием серпентины или семиспиральные рецепторы), в частности с рецептором MRGPRX2, происходит активация внутриклеточных путей передачи сигнала, приводящая в итоге к клеточному ответу [5, 71].
Четвертый субфенотип лекарственно-индуцированного НАР связан с длительным использованием местных альфа-адренергических агонистов (деконгестантов, сосудосуживающих средств) и хорошо известен под названием медикаментозный ринит.
Уменьшение кровотока в слизистой оболочке носа сопровождается гипоксией и, возможно, отрицательной обратной нервной связью.
Развивающийся синдром рикошета (rebound-syndrome) проявляется снижением чувствительности рецепторов к эндогенному норадреналину и сосудосуживающим средствам, что требует постоянного повышения дозы сосудосуживающих капель, на фоне дальнейшего использования которых усиливаются сухость, жжение, повышение кровоточивости слизистой оболочки полости носа, снижаются защитные функции носа [23, 72].
Параллельное использование ИнГКС может предотвратить эту проблему [7, 73].
Гормональный ринит
Среди пациентов с гормональными ринитами также можно выделить насколько субфенотипов.
Первый субфенотип гормонального ринита связан с беременностью, половым созреванием и менструальным циклом. Ринит беременных чаще встречается среди курильщиц [74].
Во время беременности, в особенности во II и III триместрах, реактивность слизистой оболочки носа обусловлена повышением содержания эстрогенов крови, ингибирующих ацетилхолинэстеразу, что, в свою очередь, повышает уровень ацетилхолина и усиливает вызываемые им эффекты (расширение сосудов и гиперсекреция слизистой оболочки полости носа) [75].
Предлагается в этой подгруппе выделение эндотипа, при котором вазодилатация происходит за счет увеличения бета-эстрадиола и прогестерона и их влияния на H1-рецепторы слизистой оболочки и функции эозинофилов [76]. Отмечено, что тестостерон, наоборот, уменьшает активацию и жизнеспособность эозинофилов [77].
Второй субфенотип гормонального ринита связан с акромегалией. Повышение уровня человеческого гормона роста вызывает гипертрофию слизистой носа [78].
Другие фенотипы/субтипы, связанные с эндокринными расстройствами (гипотиреоз), редко встречаются и недостаточно документированы.
Профессиональный ринит (индуцированный низкомолекулярными химическими соединениями/ирритантами)
Индуцированный ирритантами НАР важно дифференцировать от иммунологически обусловленного профессионального АР. Учитывая высокую распространенность ринита в общей популяции, необходимо проводить объективные пробы с целью подтверждения профессионального генеза ринита.
В определении профессионального ринита [1, 79] сделан акцент на то, что симптомы профессионального ринита связаны со специфическими условиями на рабочем месте, но не со стимулами, с которыми субъект встречается вне работы.
Появление у пациента профессионального ринита рассматривается как критический сигнал для выявления и профилактики профессиональной астмы. Помимо профессиональных агентов, а также таких экологических агентов, как загрязнение, поллютанты, носовые симптомы может вызывать табачный дым. Если исключить из группы лиц с профессиональными ринитами пациентов с четко установленным диагнозом профессионального АР, то можно выделить индуцированный ирритантами (неиммунологический) профессиональный НАР и профессиональный ринит, ухудшающийся на рабочем месте (профессионально усугубленный АР).
Фенотипическая классификация профессионального НАР позволяет выделить:
Профессиональные факторы могут быть триггерами с неизвестными механизмами, формирующими «профессиональную неаллергическую ринопатию» [5, 7].
Ринит пожилых людей
Ринит пожилых, или сенильный, определяется как диагноз НАР у пациентов старше 65 лет, для него характерны двусторонние водянистые выделения из носа (передняя ринорея), отмечается гиподиагностика примерно у трети пациентов.
Причиной симптомов считается нейрогенная дисрегуляция. В пожилом и старческом возрасте гиперреактивность слизистой оболочки полости носа чаще всего обусловлена нарушением функции автономной нервной системы, мускаринового рецепторного аппарата, осложнениями других заболеваний или проводимого лечения. Антихолинергическое лекарственное средство ипратропия бромид эффективно снижает тяжесть и продолжительность ринореи у этих пациентов [82].
Другие механизмы в пожилом возрасте могут формировать субфенотипы атрофического НАР. Связанные с возрастом изменения в соединительной ткани (такие как атрофия коллагена и ослабление септального хряща) и/или сосудистые нарушения (первичный эндотип) сопровождаются бактериальной колонизацией. Клинические проявления атрофии могут быть обусловлены также обширными хирургическими вмешательствами, удалением тканей, травмами или хроническими гранулематозными расстройствами (вторичный эндотип атрофического НАР) [83].
Вызванный пищевыми продуктами/алкоголем ринит
В отличие от IgE-опосредованной пищевой аллергии характеризуется внезапным развитием симптомов при еде, особенно после проглатывания некоторых горячих и пряных продуктов [84].
В его развитии важная роль принадлежит стимуляции неадренергических, нехолинергических или пептидергических нейрональных структур, у некоторых пациентов отмечается хороший ответ на лечение антихолинергическими препаратами, что свидетельствует об индивидуальной гиперреактивности эфферентных холинергических рефлексов [85].
При НАР, обусловленным пищей и алкоголем, выделяют несколько субфенотипов:
Идиопатический НАР
Идиопатический НАР наиболее распространенный субфенотип НАР с весьма запутанной терминологией, различными взглядами на распространенность, этиологию, механизмы развития. Идиопатический НАР включает гетерогенную группу состояний, с участием всевозможных неиммунологических триггеров и разнообразных патофизиологических механизмов.
Для данного фенотипа характерна постоянная заложенность носа, усиливающаяся при перепадах температуры, влажности воздуха и при резких запахах (что соответствует клинической группе «blockers» (англ.) — пациенты с «сухим», или «заложенным», носом). Существует также гиперсекреторный вариант с персистирующей ринореей (что соответствует клинической группе с «текущим», или «влажным», носом (англ. «runners»), для которого характерны незначительный зуд носа, чихание, головные боли, аносмия, синуситы. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена, также не характерна сенсибилизация к аллергенам. При риноскопии выявляют гиперемию слизистой оболочки, вязкий секрет.
Длительное время синонимом идиопатического НАР был термин «вазомоторный ринит». Но в настоящее время к термину «вазомоторный» имеется негативное отношение, поскольку из-за излишней универсальности и расплывчатости определения невозможна точная диагностика. При недостаточно точной и глубокой диагностике заболевания под диагноз «вазомоторный ринит» нередко «подводятся» и неуточненные формы ринита. Вазомоторные расстройства в той или иной степени присущи всем формам ринита, как АР, так и НАР.
Ключевой особенностью пациентов с идиопатическим НАР является нарушение нервно-рефлекторной регуляции микроциркуляции и транскапиллярного обмена в слизистой оболочке полости носа. Эти процессы регулируются чувствительными симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами. Чувствительные нейроны реагируют на механическую стимуляцию, изменение температуры и неспецифические раздражители. Любое повреждение ткани, следствием которого является воспалительный процесс, нарушает нейротрофическую регуляцию. В свою очередь раздражение аксонов видиевого нерва, содержащего симпатические и парасимпатические нервные волокна, вызывает вазодилатацию, гиперсекрецию (вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки), чихание.
Нейроны, которые реагируют на повреждающие химические, термические или механические раздражения, носят название ноцицепторов. Многофункциональные ноцицепторы являются основным компонентом С-волокон. С-волокна — это немиелинизированные первичные афферентные волокна очень малого диаметра ( Купить номер с этой статьей в pdf