Ретинопатия недоношенных что это
Ретинопатия недоношенных
Автор:
При возможностях современной медицины, сегодня выхаживают новорожденных, даже с массой тела не более 500 г. Однако, практически каждый пятый такой ребенок появляется на свет, имея серьезное заболевание глаз — ретинопатию недоношенных (РН), причем, в 8% случаев — это тяжелые формы.
Ретинопатия недоношенных — заболевание органа зрения, возникающее из-за нарушений в развитии сетчатки (светочувствительного элемента глаза). Подобное заболевание способно привести к полной утере зрения.
Причины
Еще в 1951 году, медиками было установлено наличие прямой связи между изменением роста сосудов и повышенным содержанием кислорода в кювезах. Обменные процессы, происходящие в сетчатке, осуществляются посредством гликолиза, а не дыхания — это значит, что источником энергии при этом выступает реакция расщепления глюкозы, которая протекает без потребления кислорода. Воздействие кислорода, напротив, угнетает гликолиз, и сетчатка начинает гибнуть, заменяясь соединительной или рубцовой тканями. Именно поэтому, до недавнего времени, единственным фактором возникновения ретинопатии недоношенных считалась высокое содержание кислорода в инкубаторах. Правда, ограничение его применения после данного открытия, наряду со снижением частоты заболевания, привело к росту смертности младенцев от респираторного дистресс-синдрома, а также увеличению риска серьезных осложнений гипоксии у выживших.
Сегодня, ретинопатию недоношенных принято считать мультифакториальным заболеванием, которое может возникать под воздействием многих факторов. При этом, в группу риска возникновения ретинопатии относят недоношенных детей, чья масса тела при рождении составила менее 2000 грамм, а срок гестации не превысил 34 недели. Причем риск значительно повышается при назначении искусственной вентиляции легких, которая продолжается более 3 дней, а также кислородотерапии, проводимой более 1 месяца.
Дополнительными факторами риска считают:
Клинические проявления заболевания
Как правило, заболевание начинается на 4-й неделе жизни младенца, а его пик приходится на 8-ю неделю (ко времени рождения доношенного ребенка). Болезнь обычно поражает оба глаза, однако бывает выражена в большей степени только на одном.
В классификации ретинопатии недоношенных определяющими являются следующие факторы:
Почти у 80% детей с ретинопатией недоношенных развивается самопроизвольный регресс болезни, причем в половине случаев, не влекущий за собой остаточные изменения на глазном дне. Остальные случаи заболевания протекают более тяжело и прогрессируют до рубцовых стадий.
В большинстве случаев заболевание протекает по «классическому» типу и проходит все 5 стадий, но различают и такую форму ретинопатии недоношенных, как «плюс»-это Rush-болезнь или молниеносная РН, которая характеризуется быстрым, злокачественным течением.
РН часто сопровождается возникновением осложнений, таких как:
Диагностика
Диагностику ретинопатии у недоношенных детей целесообразно проводить на 32-34 неделе развития (как правило, спустя 3-4 недели от рождения). Далее осмотр младенца выполняют каждые 2 недели до завершения периода васкуляризации (формирования сосудов сетчатки). Появление первых признаков ретинопатии становится поводом для еженедельных повторных осмотров, которые прекращают после полного регресса заболевания либо стихания активного процесса. При форме «плюс», осмотры назначают каждые 3 дня.
Ретинопатия недоношенных требует обследования глазного дна посредством непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Для этого требуется расширение зрачка (внесение капель атропина) и применение специальных детских расширителей для век. Первое обследование, как правило, проводят в отделении интенсивной терапии, под контролем мониторов.
Для диагностики и последующего контроля за эффективностью терапии дополнительно применяют УЗИ глаз. Обязательно проведение дифференциальной диагностики ретинопатии и прочих заболеваний, вызывающих нарушения функции зрительного анализатора недоношенных детей. Для этого применяют регистрацию ЗВП (зрительных вызванных потенциалов) и ЭРГ (электроретинограмму).
При регрессе ретинопатии ребенка обследуют у специалиста один раз в полгода или год, вплоть до достижения им 18 лет, чтобы исключить сопутствующие ретинопатии осложнения (отслойку сетчатки, характерную для подросткового возраста).
Лечение
Третья («пороговая») стадия ретинопатии лечится проведением лазеркоагуляции либо криокоагуляции бессосудистой зоны сетчатки, при этом вмешательство должно быть выполнено не позднее трех суток от момента ее выявления. На более поздних сроках применяется хирургическое лечение, включающее циркулярное пломбирование склеры, транцилиарную витрэктомию.
Для проведения криокоагуляции обычно требуется общий наркоз, реже — местная анестезией. В процессе операции бессосудистая часть сетчатки замораживается. В случае успеха (в 50-80% случаев) развитие рубцовой ткани прекращается, патологический процесс останавливается. Данная процедура сопряжена с определенными рисками — могут возникнуть проблемы с сердечной деятельностью и нарушением дыхания. Поэтому в процессе проведения криокоагуляции показан постоянный мониторинг больного. На завершающем этапе процедуры вокруг глаз пациента появляются отеки, покраснения, гематомы, которые проходят потом в течение недели.
Сегодня большинство офтальмологов в лечении РН, отдают предпочтение процедуре лазеркоагуляции бессосудистой сетчатой оболочки (транспупиллярной лазеркоагуляции), так как она менее травматична и имеет больший эффект. Кроме того, в процессе возникает меньше побочных реакций, что позволяет точнее контролировать ход вмешательства. К другим преимуществам лазерной коагуляции можно отнести:
При неэффективности применения криотерапии и лазера, развитии отслойки либо переходе ретинопатии в более высокие стадии, показано хирургическое лечение.
Склеропломбировка или циркулярное пломбирование склеры, является довольно эффективной хирургической техникой лечения отслойки сетчатки при небольших размерах отслойки. При склеропломбировании, в месте отслойки, на внешнюю сторону глаза крепят «заплатку» и подтягивают ее до момента пока сетчатка не состыкуется с местом отслойки. Проводимые исследования показывают, что такая методика оправдывает себя и на последних стадиях. После удачного проведения склеропломбировки, наступает значительное улучшение зрения. При неудаче склеропломбировки либо при невозможности проведения ее, применяют витрэктомию.
Витрэктомия — хирургическая операция по удалению измененного стекловидного тела, а также имеющейся на поверхности сетчатки рубцовой ткани для устранения ее натяжения и отслаивания. При частичной отслойки сетчатой оболочки, операция дает весомый шанс сохранить зрение. Если произошла полная отслойка — прогноз неблагоприятный.
В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.
Записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефонам в Москве 8 (800) 777-38-81 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или воспользовавшись формой онлайн-записи.
Что такое ретинопатия недоношенных? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александровой Светланы Евгеньевны, детского офтальмолога со стажем в 15 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Факторы риска
Основными факторами риска развития ретинопатии недоношенных являются:
Симптомы ретинопатии недоношенных
Патогенез ретинопатии недоношенных
На механизм развития заболевания влияют множество различных факторов, нарушающих процесс нормального созревания (васкулязации) сетчатки. Это приводит к патологическим изменениям сосудов и развитию ретинопатии недоношенных.
Сетчатка формируется от центра к периферии внутриутробно, в бескислородной среде. При обычном течении беременности развитие сосудов сетчатки заканчивается к моменту рождения ребёнка или на 40-й неделе беременности. У всех детей, рождённых раньше срока, на глазном дне остаются бессосудистые (аваскулярные) зоны. Чем обширнее эта зона, тем выше риск развития тяжёлых форм ретинопатии недоношенных.
Классификация и стадии развития ретинопатии недоношенных
Выделяют две фазы заболевания: активную и рубцовую. Рубцовая фаза характеризуется относительно стабильным состоянием, и единой классификации для неё нет. Она проявляется в виде эктопии (смещения эпителиального покрова) макулярной области, деформации сосудистого пучка, так называемый «след кометы», а также клеточной дистрофии и натяжения (тракции) на периферии сетчатки. Рубцовая фаза наступает примерно в 30 % случаев активной фазы болезни.
Классификация активной фазы ретинопатии недоношенных основывается на четырёх основных параметрах:
Локализацию патологического процесса определяют по расположению границы между сосудистой и бессосудистой зонами сетчатки. Всего выделяют три зоны:
Стадии развития ретинопатии недоношенных
В зависимости от степени тяжести выделяют пять стадий сосудистых нарушений:
Агрессивная ретинопатия недоношенных
Отдельно выделяют тяжёлую форму активной ретинопатии недоношенных — заднюю агрессивную ретинопатию недоношенных (ЗАРН). Она характеризуется ранним началом, стремительным прогрессированием и отсутствием стадийности. При этом патологический процесс протекает в первой зоне.
Осложнения ретинопатии недоношенных
Активная стадия ретинопатии недоношенных в большинстве случаев завершается резким самостоятельным регрессом с минимальными остаточными изменениями на глазном дне, например формированием новых кровеносных сосудов в третьей зоне.
В рубцовой фазе к серьёзным осложнениям могут привести периферические дистрофии (дегенерации) и тракции, которые провоцируют отслойку сетчатки.
Отдалённые последствия регрессирующей ретинопатии включают в себя анизометропию (разницу в оптической силе между правым и левым глазом), миопию (близорукость), косоглазие и амблиопию.
Диагностика ретинопатии недоношенных
Диагностику ретинопатии проводит врач-офтальмолог в условиях реанимации или в отделении выхаживания недоношенных детей строго по клиническими рекомендациями Минздрава России. Врач также осматривает недоношенных детей в течение года, чтобы предотвратить развитие осложнений и хронических патологий.
Сроки первого осмотра недоношенных детей из группы риска (начало скрининга ретинопатии)
Дальнейшая тактика и периодичность осмотров определяется на основании каждого последующего осмотра:
Лечение ретинопатии недоношенных
Медикаментозное лечение
Для приостановки прогрессирования ретинопатии недоношенных перспективным способом считается местное применение ингибиторов ангиогенеза, например Афлиберцепт, Ранибизумаб и Бевацизумаб. При этом сродство Афлиберцепта с фактором роста эндотелия сосудов (VEGF) существенно выше по сравнению с другими препаратами, поэтому для лечения ретинопатии у детей его используют чаще.
Использование ингибиторов ангиогенеза в виде инъекции внутрь глаза показало свою эффективность при развитии задней агрессивной ретинопатии в первой зоне глазного дна. После однократного введения препарат на протяжении 28 дней блокирует выработку VEGF, что замедляет процесс созревания сосудов сетчатки. Когда действие препарата заканчивается, этот процесс происходит уже в более благоприятных условиях, так как ребёнок становится более зрелым. Повторное введение препарата возможно, но не ранее чем через 28 дней после первой инъекции. Необходимость второго укола определяет лечащий врач индивидуально.
Показаниями для применения препарата являются:
Хирургическое лечение
Единственным патогенетически обоснованным методом лечения ретинопатии недоношенных, осложнённой отслойкой сетчатки, является витреошвартэктомия — удаление части стекловидного тела и образовавшихся тяжей. Если заболевание прогрессирует и помимо отслойки сетчатки появляется плотная фиброзная ткань в передней камере глаза, кроме витреошвартэктомии может потребоваться удаление хрусталика.
После операции врач проводит антибактериальную противовоспалительную терапию для профилактики развития инфекционных осложнений. Дополнительная реабилитация не требуется.
Прогноз. Профилактика
Наиболее благоприятный прогноз при самостоятельном регрессе активной фазы болезни. Благодаря совершенствованию методов реанимационной помощи и интенсивной терапии, их своевременности и адекватности, он происходит примерно в 70–75 % случаев.
Для злокачественных форм ретинопатии (ЗАРН, «плюс-болезнь») прогноз менее благоприятный. Если доброкачественные формы прогрессируют постепенно от стадии к стадии, то злокачественные развиваются стремительно. В этом случае более перспективным методом лечения является анти-VEGF терапия. Она менее травматична и помогает сосудам развиваться самостоятельно. При формировании рубцовой стадии необходим тщательный осмотр, чтобы исключить риск появления тракции (натяжения). Для профилактики близорукости, дальнозоркости и амблиопии важно, чтобы доктор своевременно назначил очковую или контактную коррекцию.
При формировании отслойки сетчатки, IV и V стадиях активной ретинопатии недоношенных прогноз неблагопрятный. Хирургическое вмешательство помогает частично сохранить зрение, но иногда удаётся спасти только сами глаза без возможности видеть.
Профилактика ретинопатии недоношенных
Важным условием выхаживания недоношенных новорождённых является оксигенотерапия, однако нужно тщательно следить за дозировкой кислорода. Слишком высокая концентрация и продолжительность применения кислорода напрямую влияют на степень негативного воздействия на сетчатку. В целях защиты организм резко сужает сосуды. Из-за этого повышается артериальное давление, снижается мозговой кровоток, могут развиться злокачественные формы ретинопатии и бронхолёгочная дисплазия. Предельно «безопасное» время при вдыхании стопроцентного кислорода составляет 2–3 часа, 80 % — 4–5 часов, 60 % — 8–12 часов, 40 % — более суток.
Ретинопатия недоношенных
Ретинопатия недоношенных – это болезнь, которая ведет к слепоте, она распространена в большинстве стран мира, поражает глубоко-недоношенных малышей.
Болезнь стала известна в 1942 году благодаря офтальмологу из США Терри, в работах которого она называлась ретролентальная фиброплазия. На сегодня болезнь отличается тяжелым и быстрым течением.
Виды ретинопатии недоношенных:
1. По распространенности поражения
2. По расположенности патологического процесса
3. По активности течения
У большинства детей (по статистике, от 60 до 80%) заболевание самопроизвольно регрессирует, и у 55-60% детей не наблюдается на глазном дне остаточных изменений. В иных случаях ретинопатия недоношенных протекает тяжело, наблюдается прогресс до образования рубцов.
В ¾ случаев наблюдается ретинопатия классического типа, которая проходит последовательно от первой до пятой стадии. Но бывает тяжелая форма – Rush-болезнь или плюс-болезнь, при которой течение наиболее быстрое, отличается злокачественностью процесса.
Осложнения при ретинопатии недоношенных:
Что провоцирует / Причины Ретинопатии недоношенных:
В середине 20 века нашли связь между нарушением роста сосудов и высокой концентрацией кислорода в кювезах. Обменные процессы в сетчатке осуществляются не при помощи дыхания, а гликолиза. Энергия образуется вследствие расщепления глюкозы, этот процесс протекает без участия кислорода.
Под влиянием кислорода угнетается гликолиз, сетчатка погибает, на ее месте образуется соединительная и рубцовая ткани. Потому не так давно считалось, что единственная причина ретинопатии недоношенных – это высокая концентрация кислорода в инкубаторах. После этого открытия ограничили его применение, потому частота заболевания снизилась. Но возросла смертность от респираторного дистресс-синдрома и количество тяжелых последствий гипоксии у выживших.
Ретинопатия недоношенных на сегодня считается мультифакторной болезнью. Это значит, что многие факторы могут вызвать рассматриваемое заболевание. В группе риска, прежде всего, недоношенные дети с массой тела при рождении менее 2000 грамм и сроком гестации до 34 недель. Увеличивается риск заболевания, когда проводится искусственная вентиляция легких дольше, чем 3 дня, и кислородотерапия длительностью от 30 дней.
Дополнительные факторы риска:
Патогенез (что происходит?) во время Ретинопатии недоношенных:
Основой патогенеза ретинопатии недоношенных является незавершенное формирование глазного яблока, сетчатки и ее сосудистой системы. На шестнадцатой неделе беременности женщины начинается васкуляризация сетчатки плода – формируются его сосуды. Начинается процесс в центре диска зрительного нерва, идет к периферии, завершается на момент рождения ребенка в норме.
Чем раньше произошли роды, тем меньшая площадь сетчатки успела покрыться сосудами; более обширны бессосудистые, или аваскулярные зоны. У 7-месячного новорожденного наблюдают концентрическое недоразвитие сосудов сетчатки – нет сосудов на периферии, а в центральном отделе они сформированы. После рождения процесс образования сосудов усложняется за счет действия множества факторов:
Всё это может привести к ретинопатии. При данном заболевании останавливается нормальное сосудистое образование, они прорастают в глаз, в стекловидное тело. За хрусталиком начинается новообразование соединительной ткани, что приводит к натяжению и отслоению сетчатки. Болезнь начинается на 4-й недели жизни, а пик наблюдают на восьмой неделе. Болезнь обычно затрагивает правый и левый глаз, но поражение может быть неравномерным.
Симптомы Ретинопатии недоношенных:
Дети, которые родились раньше времени с весом до 1,4 кг, требуют тщательных и частых осмотров у офтальмолога. До 2х лет могут появиться такие симптомы:
Диагностика Ретинопатии недоношенных:
Обследование недоношенного ребенка на ретинопатию начинают проводить с 32-34 недели развития. Чаще всего это спустя 3-4 недели после дня рождения. Позже врач осматривает грудничка каждые 2 недели, пока не завершится процесс образования сосудов сетчатки. Если есть первые проявления ретинопатии недоношенных, осмотр нужно проводить 1 раз в неделю, пока не случится регресс ретинопатии или не стихнет активность процесса. При плюс-болезни осмотр проводится раз в 3 суток.
Обследование глазного дна проводится при помощи метода непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Проводится осмотр с обязательным расширением зрачка (закапывается атропин), применяют специальные детские векорасширители. Первое обследование, как правило, проводят в отделении интенсивной терапии новорожденных под контролем мониторов.
Дополнительным диагностическим методом и контрольным (за эффективностью лечения) является УЗИ глаз. необходима также дифференциальная диагностика между ретинопатией недоношенных и другими болезнями, при которых нарушено функционирование зрительного анализатора у недоношенных. Это аномалии развития зрительного нерва, частичная атрофия зрительного нерва. Для этого используют электроретинограмму и применяют регистрацию зрительных вызванных потенциалов.
В случаях, когда заболевание регрессирует, ребенка обследуют у лечащего врача 1 раз в пол года или год, пока ему не исполнится 18 лет. Это необходимо, чтобы исключить осложнения ретинопатии, которые могут возникнуть в период роста ребенка, особенно в пубертатном периоде.
Лечение Ретинопатии недоношенных:
Лечение третей стадии ретинопатии проводят при помощи лазеркоагуляции или криокоагуляции аваскулярной зоны сетчатки. Вмешательство должно быть осуществлено не позже 72 часов от момента диагностики. На стадиях 4 и 5 следует применять хирургические методы лечения: транцилиарную витрэктомию и циркулярное пломбирование склеры.
Криокоагуляция в большинстве случаев проводится под наркозом, редко применяется местная анестезия. Замораживается бессосудистая часть сетчатки глаза. Процедура успешна более чем в 50 случаях из 100, в этих случаях прекращается развитие рубцовой ткани и патологический процесс останавливается. При проведении процедуры есть риск падения деятельности и нарушений дыхания. Потому при проведении криокоагуляции проводят непрерывный мониторинг больного. Когда процедура завершена, вокруг глаз ребенка появляются отеки, покраснения, гематомы. Они проходят на протяжении 7 дней.
Большинство офтальмологов сегодня предпочитают лазеркоагуляцию бессосудистой сетчатки, потому что этот метод менее травматичен, дает больший эффект, меньшее количество побочных реакций, можно точнее контроливать процесс вмешательства. Среди других преимуществ лазерной коагуляции выделяют:
Применяют методы криотерапии и лазера, а, если они не дали эффекта, склеропломбировка (иначе называется циркулярное пломбирование склеры). Она эффективна при отслойке сетчатки, особенно в тех случаях, когда отслоение небольшое. При проведении этой операции с внешней стороны глаза вставляется «заплатка» в месте отслойки, ее подтягивают, пока сетчатка не соприкоснется с местом отслойки. Информация исследований говорит о том, что метод актуален для последних стадий ретинопатии недоношенных детей. Зрение после проведения склеропломбировки значительно улучшается. Если операция не дает результатов или невозможно ее провести, применяют витрэктомию.
Витрэктомия – хирургический метод лечения, целью которого является удаление измененного стекловидного тела и рубцовой ткани с поверхности сетчатки для устранения ее натяжения и отслоения. В случае частичной отслойки сетчатки операция дает шанс сохранить зрение. В случае полной отслойки — прогноз неблагоприятный.
Профилактика Ретинопатии недоношенных:
Не паникуйте, если ребенок родился раньше положенного времени. Нужно провести осмотр офтальмолога, когда малышу исполнится 1 месяц, но не позже исполнения 1,5 мес. Важна регулярность осмотров лечащим врачом, как было указано ранее, пока ребенку не исполнится 45 недель (даже в случаях нахождения грудничка дома, а не в больнице).
При обнаружении симптомов заболевания соглашайтесь на лазерную операцию, поскольку, чем раньше она будет проведена, тем выше шанс восстановления зрения.
Не теряйте надежды, если заболевание находится на 4 или 5 стадии, ежегодно методики восстановления зрения прогрессирует, что дает шанс вернуть зрение больному ребенку.