Ренография почек что это

Изотопная ренография

Принцип метода основан на внутривенном введении минимального количества радиоизотопа с последующим прохождением его через сосуды почек, накоплением в функционирующих клетках обеих почек, выведение с помощью канальцевой абсорбции в мочевой пузырь.

Определение уровня накопления над областью почек осуществляется с помощью специальных приборов — ренографов со сверхчувствительными детекторами (по одному на каждую почку) и оценивается по форме кривой (отдельно для каждой почки).

После внутривенного введения препарата непосредственное обследование на ренографе составляет 16 минут.

● простота метода сочетается с его высокой чувствительностью в выявлении патологии почек

● практически полное отсутствие лучевой нагрузки на пациента

● безопасность (нет использования йода)

● возможность многократного проведения у одного пациента позволяет оценивать динамику почечного процесса, прогрессирование или регрессирование патологии, оценивать эффективность терапии

При кормлении грудью проведение исследования возможно, но необходимо воздержаться от кормления в течение 24-х часов после внутривенного введения изотопа.

Утром — плотный завтрак. Дополнительно требуется выпить 500 мл жидкости (чай, морс, сок, вода без газа) за 20−60 минут до исследования.

Запись на исследование не требуется. Пациенты принимаются в день обращения.

СПЕЦИАЛИСТЫ

Плотников Константин Анатольевич

врач-радиолог высшей квалификационной категории

Варенникова Анастасия Александровна

врач-радиолог высшей квалификационной категории

Источник

Идём на обследование: плюсы и минусы радиоизотопной диагностики

Сплошные преимущества

В основе этого метода обследования лежит способность радиоактивных изотопов к излучению. Сейчас чаще всего проводят компьютерное радиоизотопное исследование – сцинтиграфию. Вначале пациенту в вену, в рот или ингаляционно вводят радиоактивное вещество. Чаще всего используются соединения короткоживущего изотопа технеция с различными органическими веществами.

Излучение от изотопов улавливает гамма-камера, которую помещают над исследуемым органом. Это излучение преобразуется и передается на компьютер, на экран которого выводится изображение органа. Современные гамма-камеры позволяют получить и его послойные «срезы». Получается цветная картинка, которая понятна даже непрофессионалам. Исследование проводится в течение 10–30 минут, и все это время изображение на экране меняется. Поэтому врач имеет возможность видеть не только сам орган, но и наблюдать за его работой.

Все другие изотопные исследования постепенно вытесняются сцинтиграфией. Так, сканирование, которое до появления компьютеров было основным методом радиоизотопной диагностики, сегодня применяется все реже. При сканировании изображение органа выводится не на компьютер, а на бумагу в виде цветных заштрихованных строчек. Но при этом методе изображение получается плоским и к тому же дает мало информации о работе органа. Да и больному сканирование доставляет определенные неудобства – оно требует от него полной неподвижности в течение тридцати-сорока минут.

Точно в цель

С появлением сцинтиграфии радиоизотопная диагностика получила вторую жизнь. Это один из немногих методов, который выявляет заболевание на ранней стадии. К примеру, метастазы рака в костях обнаруживаются изотопами на полгода раньше, чем на рентгене. Эти полгода могут стоить человеку жизни.

В некоторых случаях изотопы – вообще единственный метод, который может дать врачу информацию о состоянии больного органа. С их помощью обнаруживают заболевания почек, когда на УЗИ ничего не определяется, диагностируют микроинфаркты сердца, невидимые на ЭКГ и ЭХО-кардиограмме. Порой радиоизотопное исследование позволяет врачу «увидеть» тромбоэмболию легочной артерии, которая не видна на рентгене. Причем этот метод дает информацию не только о форме, строении и структуре органа, но и позволяет оценить его функциональное состояние, что чрезвычайно важно.

Если раньше с помощью изотопов обследовали только почки, печень, желчный пузырь и щитовидную железу, то сейчас положение изменилось. Радиоизотопная диагностика применяется практически во всех областях медицины, включая микрохирургию, нейрохирургию, трансплантологию. К тому же эта диагностическая методика позволяет не только поставить и уточнить диагноз, но и оценить результаты лечения, в том числе вести постоянное наблюдение за послеоперационными больными. К примеру, без сцинтиграфии не обойтись при подготовке больного к аортокоронарному шунтированию. А в дальнейшем она помогает оценить эффективность операции. Изотопы выявляют состояния, угрожающие жизни человека: инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболию легочной артерии, травматические кровоизлияния в мозг, кровотечения и острые заболевания органов брюшной полости. Радиоизотопная диагностика помогает отличить цирроз от гепатита, разглядеть злокачественную опухоль на первой стадии, выявить признаки отторжения пересаженных органов.

Под контролем

Противопоказаний к радиоизотопному исследованию почти нет. Для его проведения вводится ничтожное количество короткоживущих и быстро покидающих организм изотопов. Количество препарата рассчитывается строго индивидуально в зависимости от веса и роста пациента и от состояния исследуемого органа. А врач обязательно подбирает щадящий режим исследования. И самое главное: облучение при радиоизотопном исследовании обычно даже меньше, чем при рентгенологическом. Радиоизотопное исследование настолько безопасно, что его можно проводить несколько раз в год и сочетать с рентгеном.

На случай непредвиденной поломки или аварии изотопное отделение в любой больнице надежно защищено. Как правило, оно расположено далеко от лечебных отделений – на первом этаже или в подвале. Полы, стены и потолки в нем очень толстые и покрыты специальными материалами. Запас радиоактивных веществ находится глубоко под землей в специальных просвинцованных хранилищах. А приготовление радиоизотопных препаратов производится в вытяжных шкафах со свинцовыми экранами.

Также ведется постоянный радиационный контроль с помощью многочисленных счетчиков. В отделении работает обученный персонал, который не только определяет уровень радиации, но и знает, что предпринять в случае утечки радиоактивных веществ. Кроме сотрудников отделения, уровень радиации контролируют специалисты СЭС, Госатомнадзора, Москомприроды и УВД.

Простота и надежность

Определенных правил во время радиоизотопного исследования должен придерживаться и пациент. Все зависит от того, какой орган предполагается обследовать, а также от возраста и физического состояния больного человека. Так, при исследовании сердца пациент должен быть готов к физическим нагрузкам на велоэргометре или на дорожке для ходьбы. Исследование будет более качественным, если его делать на голодный желудок. Ну и, конечно, нельзя принимать лекарственные препараты за несколько часов до исследования.

Перед сцинтиграфией костей пациенту придется выпить много воды и часто мочиться. Такая промывка поможет вывести из организма изотопы, которые не осели в костях. При исследовании почек тоже надо выпить побольше жидкости. Сцинтиграфию печени и желчных путей делают на голодный желудок. А щитовидная железа, легкие и головной мозг исследуются вообще без всякой подготовки.

Радиоизотопному исследованию могут помешать металлические предметы, оказавшиеся между телом и гамма-камерой. После введения препарата в организм надо подождать, пока тот достигнет нужного органа и распределится в нем. Во время самого исследования пациент не должен двигаться, иначе результат будет искажен.

Простота радиоизотопной диагностики дает возможность обследовать даже крайне тяжелых больных. Ее применяют и у детей, начиная с трех лет, в основном им исследуют почки и кости. Хотя, конечно, дети требуют дополнительной подготовки. Перед процедурой им дают успокаивающее, чтобы во время исследования они не вертелись. А вот беременным радиоизотопное исследование не проводят. Это связано с тем, что развивающийся плод очень чувствителен даже к минимальной радиации.

Источник

Медицинские интернет-конференции

Языки

Радионуклидные методы исследования почек

Лазарева Е.Н., Чехонацкая М.Л.

Резюме

Ключевые слова

Обзор

Основным методом в оценке функции почек занимает радиоизотопная диагности­ка. Она позволяет обнаружить нарушения функции почек уже в начальных стадиях заболевания, когда другие методы ещё малоинформативны. Клиницистов, в первую очередь, привлекают физиологичность мето­дов радионуклидной индикации, его относительная несложность, высокая воспроизводимость и необре­менительность для пациента, а также возможность использования их в процессе мониторингового наблюде­ния. Важным является и то обстоятельство, что радионуклидные соединения можно использовать у больных с повышенной чувствительностью к рентгеноконтрастным веществам [0].

Основными показаниями к проведению радионуклидного обследования мочевыводящей системы (МВС) являются [14]:

Радионуклидные методы исследования почек включают в себя [13]:

Радионуклидная ренография

Этот метод является наиболее ранним среди радиоизотопных методов исследования функции почек. Впервые радионуклидная ренография была произведена пациенту в 1954 году. С тех пор метод претерпел некоторые изменения, но до сих пор используется особенно широко в педиатрии, что связано с его низкой инвазивностью и простотой применения. Специальной подготовки пациента не требу­ется. Детекторы для почек устанавливаются по цент­ру проекции каждой почки согласно их анатомичес­кому расположению. Третий датчик располагается над областью сердца; при наличии четвертого датчика он уста­навливается в проекции мочевого пузыря. В качестве РФП для проведения ренографии мно­го лет использовали меченный 131 I гиппуран [18].

В результате исследования получают кривые «активность-время» с области почек (собственно, ренограммы) и сердца. На ренографической кривой условно вы­деляют 3 сегмента [15]:

При визуальной оценке ренограмм, в первую очередь, учитываются их форма и симметричность. В норме ренографические кривые симметричны, харак­теризуются достаточно острым пиком и имеют все три сегмента.

Для оценки ренограмм используют следующие основные количественные показатели [19]:

При патологии, сопровождающейся изменением функции МВС, наблюдаются различные деформации ренографических кривых, наиболее характерными из которых являются: уменьшение остроты пика рено­граммы, а также уплощение второго и/или третьего её сегментов. Существуют 4 основных типа изменений ренограмм при нарушении функ­ции почек [16]:

Таким образом, радионуклидная ренография по­зволяет оценить индивидуальную ренальную функ­цию путем изучения поглотительной и выделитель­ной способности каждой почки. Однако метод имеет ряд существенных недостатков. К ним относятся [13]:

Однако основным недостатком радионуклид­ной ренографии была и остается невозможность ви­зуальной оценки распределения индикатора в почеч­ной паренхиме и выводящей системе. Все вышеизло­женное обусловило то, что ренография как метод ра­дионуклидной оценки функции почек уступает свои позиции более совершенному методу динамической сцинтиграфии – МВС, которая для получения наибо­лее полной информации может проводиться в соче­тании с ангиосцинтиграфией почек [13].

Ангиосцинтиграфия почек выполняется для диагностики одно- и/или двусторонних нарушений гемодинамики почек с количественной оценкой их степени и характера. В основе метода лежит регист­рация прохождении внутривенно введенного болюса РФП по брюшной аорте и сосудам почек. Показани­ем к проведению ангиосцинтиграфии почек чаще всего являет­ся подозрение на вазоренальную артериальную гипертензию, вызванную стенозом почечных артерий, их тромбозом или эмболией [25, 29]. Ангиографическое иссле­дование почек оказывается полезным и для оценки перфузии почечного трансплантата, а также при трав­ме и других видах механического повреждения почек [5].

Исследование может быть выполнено с различны­ми РФП, меченными короткоживущими нуклидами: 99тТс-пертехнетатом, 99тТс-ДТПА, 99тТс-МАГЗ, | 23 1- гиппураном [20].

В норме на серии сцинтиграмм визуализируются брюшной отдел аорты, почки, селезенка и печень, появляющиеся в указанной последовательности. У пациентов с монолатеральным стенозом почечной артерии визуально выявляются различия в степени перфузии почек и задержка появления од­ной из почек на серии ангиосцинтиграмм вследствие поражения соответствующей почечной артерии [8].

Динамическая сцинтиграфия почек в насто­ящее время является наиболее распространенным ме­тодом радионуклидного исследования мочевыводя­щей системы и имеет ряд существенных преимуществ перед ренографией [12]:

Метод осно­ван на динамической регистрации радиоактивности в почках и крови после внутривенного введения нефротропного РФП, выводимого почками, и компью­терной обработке получаемых изображений [4].

Результатом динамической реносцинтиграфии является получение серии сцинтиграмм с изображе­нием почек в различные временные интервалы. По нативным сцинтифото выбирают зоны интереса с области обеих почек, сердца и фона, по которым фор­мируют кривые «активность-время» [21].

Анализ результатов динамической сцинтиграфии производят в два этапа:

Визуальный анализ реносцинтиграмм позво­ляет оценить топографию, размеры, форму почек, наличие задержки индикатора в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках, составить пред­варительное заключение о поглотительной и вы­делительной функциях каждой почки. Кривые «активность-время» с области почек имеют характерный вид ренограмм с сосудистым, функциональным (либо фильтрационным, либо секреторным) и экскреторным сегментами [34, 35].

Для количественной оценки реносцинтиграмм используют следующие основные показатели [24]:

Визуальный анализ сцинтиграмм при патоло­гии МВС позволяет еще до проведения количествен­ной обработки информации оценить:

Так, при наличии стеноза одной из почечных артерий время достижения максимального уровня счета (Т_макс) над областью соответ­ствующей почки обычно удлиняется по от­ношению к контралатеральной стороне на 1 мин и более при одновременном снижении ампли­туды ренографической кривой [32]; часто наблюдается пересечение кривых в фазе выведения, поскольку скорость эвакуации инди­катора из почки, кровоснабжаемой стенозированной артерией, замедленна [36];

Статическая сцинтиграфия почек

Это исследование используется для оценки анатомо-топографических особенностей и функцио­нального состояния паренхимы почек. В основе ме­тода лежит регистрация радиоактивности нефротропного индикатора, который избирательно накаплива­ется в функционирующей паренхиме почек. В про­цессе исследования определяют форму, размеры, по­ложение почек, а также локализацию, распространен­ность и степень выраженности патологического про­цесса [0].

Для проведения статической сцинтиграфии почек обычно используются 99тТс-ДМСА и 99тТс-глюкогептонат. Используемый РФП вводят внутривенно в дозе 100-200 мБк и через 1 ч после инъекции получают статические изображения почек в задней и боковых проекциях, располагая больного на табуретке спиной к детектору гамма-камеры. Если функция почек на­рушена, повторную запись изображений можно про­вести через 3-6 ч после инъекции [22].

Анализ изображения производится по следующим показателям:

В норме на нефросцинтиграммах получают изоб­ражение обеих почек приблизительно одного разме­ра (разница не более 1 см), бобовидной формы с меди­ально расположенной вогнутой стороной. Почки располагаются на одном уровне (в норме правая почка может быть ниже левой не более чем на 3 см) на одинаковом расстоянии от позвоночника на уровне верхней трети его поясничного отдела.

Размеры почки у различных индивидуумов могут колебаться от 4 до 7 см. Контуры почек на сцинтифото обычно ровные, четкие с симметричным, ин­тенсивным и равномерным накоплением радиоинди­катора в паренхиме почек [17].

При патологии на сцинтиграммах может быть вы­явлено неправильное положение почек, уменьшение или увеличение их размера, изменение формы, «изъеденность» контуров, пониженное и неравномерное накопление препарата с диффузным, диффузно-очаговым или очаговым характером распределения ак­тивности. Увеличение размера почки может быть след­ствием ее удвоения или викарной гипертрофии в от­вет на гипофункцию контралатеральной почки. Уменьшение изображения органа в сочетании с пониженным накоплением РФП довольно часто ука­зывает на присутствие нефросклероза. Изменение положения, формы и размеров сцинтиграфического изображения почек может встречаться при нефроптозе, врожденных аномалиях, опухолях и другой патологии. Пониженное накопление с равномерным распределением активности может наблюдать­ся при стенозе почечной артерии [26, 30].

Неравномерное распределение индикатора в почках (очагового или диффузно-очагового харак­тера) может обнаруживаться при наличии опухоли или кисты, поликистозе, нефротуберкулезе и других заболеваниях с локальным (или диффузно-очаговым) поражением почечной паренхимы. Нечеткая визуа­лизация контуров почки может быть связана с нали­чием рубцовых изменений коркового слоя вследствие инфекции, инфаркта или опухоли.

Заключение. Таким образом, можно сделать вывод о том, что радионуклидная диагностика является высокоинформативным, прогрессивно развивающимся методом в изучении раздель­ной и суммарной функциональной способности по­чек, уродинамики верхних мочевых путей и анатомо-топографических особенностей почек. Реносцинтиграфия с гиппураном, меченным 131 I или 125 I, является высокоэффективной методикой исследования функционально-морфологического состояния почек и имеет широкие показания для использования. В отличие от ренографии, реносцинтиграфия исключает ошибки, связанные с неточным центрированием детектора, и позволяет оценивать наряду с функцией почек, их анатомо-топографические особенности. Использование ЭВМ дает возможность осуществлять обработку реносцинтиграфических данных, что значительно повышает результативность исследования в виде оценки реносцинтиграмм с коррекцией на фон окружающих тканей, по сегментам и дифференцированного представления функции паренхимы и чашечно-лоханочной системы.

Источник

Радиоизотопные исследования почек в клинической практике

Врач радионуклидной диагностики
изотопной лаборатории Ванюшева Е.А.

Радиоизотопная ренография и динамическая сцинтиграфия почек принадлежат к числу наиболее популярных методик исследования. Устойчивый интерес к их применению при болезнях почек объясняется тем, что эти методы доступны, быстры в исполнении и незаменимы для изучения функциональной деятельности органов мочевыделительной системы в целом и её отдельных звеньев непосредственно в клинических условиях.

Радиоизотопная ренография

Наиболее общими показаниями к проведению ренографии являются следующие:

Подготовка к радиоизотопной ренографии

Для обеспечения качества и надежности получаемой информации необходимо соблюдение ряда условий:

Противопоказаниями к радиоизотопным исследованиям служат: беременность, кормление грудью, дети в возрасте до года.

Динамическая нефросцинтиграфия

Динамическая нефросцинтиграфия является наиболее распространенным способом исследования почек и мочевыводящих путей. Показания и интерпретация результатов, в целом, аналогичны простой ренографии, однако возможности сцинтиграфии существенно шире. Исследование позволяет оценить не только функциональные отклонения, но и анатомические особенности органов.

Показания к проведению динамической нефросцинтиграфии

Для проведения динамической нефросцинтиграфии не требуется специальной подготовки.

Противопоказаниями к радиоизотопным исследованиям служат: беременность, кормление грудью, дети в возрасте до года

Знание возможностей радионуклидных исследований в нефрологии и урологии, сочетание и сравнение их с данными других лабораторных и инструментальных методов диагностики повышает эффективность лечения и сохраняет жизнь многим пациентам с почечной патологией.

Источник

РЕНОГРАФИЯ РАДИОИЗОТОПНАЯ

Ренография радиоизотопная (лат. ren почка + греч. grapho писать, изображать) — метод исследования функции почек, заключающийся в непрерывной графической регистрации изменений содержания радиоактивного вещества раздельно в каждой почке после его внутривенного введения. В качестве радиоактивных веществ используют радиофармацевтические препараты (см.) — диэтилентриаминопентаацетат (ДТПА), меченный 99m Tc, к-рый фильтруется почечными клубочками, или гиппуран (см.), меченный 131 I либо 125 I, к-рый секретируется почечными канальцами. Различный механизм выведения этих препаратов позволяет раздельно оценить состояние клубочковой фильтрации и канальцевой секреции (см. Почки, физиология). Скорость выведения радиофармацевтического препарата (РФП) из почки дает представление также и о состоянии мочевых путей.

Показанием для Ренографии радиоизотопной является подозрение на заболевание почек. Повторная P.p. применяется для исследования динамики патологического процесса в почке, оценки эффективности медикаментозного или оперативного лечения. Абсолютных противопоказаний для Р. р. нет, однако это исследование не рекомендуется назначать беременным, а также кормящим матерям.

Ренография радиоизотопная осуществляется с помощью клинического радиографа — прямая P.p., или гамма-камеры, снабженной электронно-вычислительным устройством,— компьютерная Р. р. (см. Радиоизотопные диагностические приборы).

Р. р. выполняют в положении пациента сидя или лежа. Детекторы радиографа располагают со стороны спины, как правило, на уровне I поясничного позвонка на 5 см влево и вправо от средней линии, что приблизительно соответствует проекции почек. Последняя может быть точно определена по данным рентгенологического исследования или сцинтиграфии.

При исследовании на гамма-камере — реносцинтиграфии (см. Сцинтиграфия) — детектор устанавливают со стороны спины так, чтобы его вертикальный диаметр находился над позвоночником, а горизонтальный на уровне I поясничного позвонка. Продолжительность исследования составляет от 15 мин. (при нарушениях функции почек легкой степени) до 30 мин.

При исследовании требуется сохранение неподвижности тела пациента относительно детектора.

РФП вводят внутривенно в дозе из расчета на 1 кг веса: для 131 I-гиппурана — 0,2 мккюри (7,4 кБк), для 99m Tc-ДТПА — 1 мккюри (37 кБк). При реносцинтиграфии эти количества составляют соответственно 6,7 мккюри (250 кБк) и 22,9 мккюри (850 кБк). Величина лучевой нагрузки на пациента составляет для 131 I-гиппурана 0,25 рад (2,5 мГр), для 99m Tc-ДТПА — 0,2 рад (2,0 мГр).

Результаты исследования представляют собой кривую (ренограмму), отражающую изменение содержания радиофармацевтического препарата в почке. При наличии технических возможностей, напр, при использовании отечественного радиографа типа «Карпограф» или гамма-камеры, снабженной ЭВМ, получают, кроме ренограмм, кривую, характеризующую очищение тканей организма от РФП (см. Клиренс), а также кривую, отражающую поступление препарата в мочевой пузырь. Модификация Р. р., при к-рой осуществляется запись кривой с области мочевого пузыря, носит название радио-изотопной реноцистографии (см. Мочевой пузырь, методы исследования). Поступление в почку первой порции крови, содержащей РФП, обусловливает быстрый подъем ренограммы, амплитуда к-рого отражает объем поступающей порции крови. Именно поэтому первый отрезок кривой (васкулярный сегмент) выделяется как характеризующий кровоснабжение почки (рис., а). После резкого первого подъема отмечается дальнейшее, более медленное, нарастание амплитуды кривой (секреторный сегмент) за счет задержки РФП в проксимальных канальцах (гиппуран) или в почечных клубочках (ДТПА). Затем содержание РФП в почке начинает уменьшаться за счет выведения его в мочевой пузырь (экскреторный сегмент).

При анализе ренограммы учитывают ряд количественных показателей. Соотношение уровней подъема васкулярных сегментов ренограмм правой и левой почек косвенно характеризует проходимость почечных артерий. Время достижения максимума кривой (в норме — 3—5 мин. от момента введения РФП) отражает процессы клубочковой фильтрации (при исследовании с ДТПА) и канальцевой секреции (при исследовании с гиппураном). Время снижения кривой на 50% (в норме для гиппу-рана — 9 —10 мин., для ДТПА — 10—12 мин.) характеризует состояние верхних мочевых путей.

При различных поражениях почек имеют место характерные изменения показателей ренограмм, к-рые не только позволяют выявить нарушение функции каждой почки и определить его степень, но и высказать предположение о характере патол. процесса. Отсутствие существенного подъема кривой характерно для нефункционирующей почки (рис., б). Замедленное снижение кривой свидетельствует об обструкции мочевых путей при сохранности функции паренхимы (рис., в). Снижение амплитуды васкулярного сегмента при сохранности временных показателей свидетельствует о нарушении проходимости почечной артерии.

При радиоизотопном исследовании почки с помощью гамма-камеры, снабженной ЭВМ, наряду с кривыми, отражающими выведение РФП, получают также изображение распределения препарата в тканях — сцинтиграмму (см. Сцинтиграфия). Наличие сцинтиграмм, полученных через разные промежутки времени после введения РФП в кровеносное русло, позволяет наиболее точно определить расположение почек, визуально оценить процесс выведения РФП и выбрать анализируемые зоны (так наз. зоны интереса) для построения кривых накопления и выведения РФП — графики «активность — время» (цветн. рис. 1—6). Оба варианта P.p. имеют несомненное преимущество в оценке функции почек по сравнению с рентгенологическими методами, поскольку регистрация производится непрерывно и позволяет дать количественную оценку функционального состояния почек при низкой лучевой нагрузке. Ренография радиоизотопная является наиболее чувствительным методом оценки функции почек, особенно на ранних стадиях развития патологического процесса.

Библиография: Линденбратен Л. Д. и Лясс Ф. М. Медицинская радиология, М., 1979; Лопаткин Н. А., Глейзер Ю. Я. и Мазо Е. Б. Радиоизотопная диагностика в уронефрологии, М., 1977; Минкин Р. Б. и Эмануэль В. И. Методика анализа радиоизотопной ренограммы, Мед. радиол., т. 17, № 11, с. 34, 1972; Radioisotope renography, ed. by M. Kolar, Praha, 1972.

Источник