Пува ванны что это

Пува ванны что это

При грибовидном микозе применяется ПУВА-терапия (ПУВА сокращенное название терапевтического метода с использованием метоксалена и длинноволнового ультрафиолетового излучения (область А — 320-400 нм) — УФ-А. Метоксален — препарат, получаемый из растения Amni majus, сам по себе не действует на кожу, но под действием УФ-А становится сильным фотосенсибилизатором. ПУВА-терапия приводит к избирательному подавлению синтеза ДНК в эпидермисе, но без угнетения функции эпидермальных клеток.

Метоксален (0,5-0,7мг/кг) принимают внутрь вместе с молоком за 1,5-2 ч до облучения УФ-А. Время облучения (количество выделенной энергии в джоулях) увеличивается с каждым сеансом. После процедуры для предупреждения развития катаракты необходимо в течение 24 ч ношение солнцезащитных очков. Курс лечения состоит из 20-25 сеансов.

ПУВА-терапия противопоказана при наличии в анамнезе реакции гиперчувствительности к метоксалену, заболеваний, характеризующихся повышенной чувствительностью к свету (порфирии, красной волчанки и др.), а также при меланоме, беременности, тяжелых заболеваниях сердца. Она должна проводиться с осторожностью больным со светлой кожей, с воздействием ионизирующей радиации в анамнезе, злокачественными новообразованиями, катарактой, подавленным иммунитетом, почечной недостаточностью.

Побочные эффекты ПУВА-терапии связаны с жжением и эритемой кожи, тошнотой. Отдаленные побочные эффекты ПУВА-терапии — повышение вероятности развития плоскоклеточного рака кожи (особенно полового члена), преждевременная катаракта, ультрафиолетовое «старение» кожи. Для их предотвращения область половых органов у мужчин при проведении сеансов ПУВА-терапии должна быть защищена; кроме того, всем пациентам необходимо ежегодное офтальмологическое обследование.

Для лечения грибовидного микоза можно комбинировать ПУВА-терапию с приемом ретиноидов, обычно этретината (реПУВА-тераия), а также с применением рекомбинантно-го интерферона а2а.

Все перечисленные методы лечения наиболее эффективны при грибовидном микозе на стадии пятен и бляшек и позволяют достичь ремиссии на этой стадии заболевания в 2/3 случаев. Опухолевая же стадия грибовидного микоза, как правило, не поддается ПУВА-терапии.

Эффективным методом иммунотерапии грибовидного микоза является фотоферез. Он заключается в периодическом лейкоферезе, проводимом с помощью центрифугирования, с облучением лимфоцитов ультрафиолетовыми лучами спектра А в специальной установке примерно через 2 ч после приема метоксалена. После облучения лимфоциты реинфузируются в кровеносное русло больного. Процедуры проводятся в течение 2 дней с 2-дневным интервалом. Достоинством метода является минимальная частота побочных эффектов: тошноты, гранзиторной лихорадки. Фотоферез наиболее эффективен при эритродермической форме и эритематозной стадии грибовидного микоза, а также при синдроме Сезари.

Источник

Отделение физиотерапии

Основные направления деятельности отделения

Основные методы физиотерапевтического лечения, применяемые в отделении

В отделении накоплен многолетний опыт успешного лечения различных хронических, в том числе торпидно протекающих, заболеваний кожи с применением наиболее эффективных физиотерапевтических методов.

Терапия проводится на современных физиотерапевтических установках. Вся аппаратура сертифицирована и разрешена к медицинскому применению. Поскольку физиотерапевтические методики хорошо переносятся больными, возможно их проведение в амбулаторных условиях. Так же отмечена их эффективность в виде монотерапии (без использования медикаментозных средств), особенно в случаях отсутствия эффекта от применения других методов лечения или непереносимости лекарств.

Селективная фототерапия заключается в облучении кожи ультрафиолетовым светом средневолнового диапазона (280-320 нм). Метод не требует приема дополнительных лекарственных препаратов и может использоваться у детей с 7 лет. Метод применяют в лечении псориаза, атопического дерматита, себорейного дерматита, хронической экземы, кожного зуда, розового лишая и других заболеваний.

ПУВА-терапия основана на сочетанном использовании фотосенсибилизирующих препаратов группы псораленов и облучения кожи ультрафиолетовым светом длинноволнового диапазона (320-400 нм).

Является одним из основных методов лечения псориаза, витилиго, лимфом кожи, красного плоского лишая, гнездного облысения и некоторых других воспалительных заболеваний кожи. Назначается при тяжелых и распространенных формах заболеваний кожи, особенно при упорном течении и отсутствии эффекта от других лечебных средств. При ограниченных формах заболеваний кожи возможно проведение локальных ПУВА-процедур на отдельные области, в частности на волосистую часть головы и конечности.

Данный вид лечения обладает высокой эффективностью, например, у больных псориазом клиническая ремиссия или значительное улучшение достигаются в 80-90% случаев.

При низкоинтенсивной лазерной терапии для облучения используют лазерный свет видимого и/или инфракрасного диапазона небольшой мощности, не оказывающий деструктивного действия на кожу. Метод применяют в лечении трофических язв, васкулитов, герпеса, кольцевидной гранулемы, баланопоститов, хронической экземы, атопического дерматита, гнездного облысения, ограниченной склеродермии, склероатрофического лихена, липоидного некробиоза, красного плоского лишая, простого герпеса, опоясывающего герпеса, трещин, эрозий, язвенных дефектов кожи.

В основе метода лежит сочетанное применение низкоинтенсивного лазерного излучения и магнитного поля, в результате чего достигается аддитивное (суммарное) действие на кожу обоих физических факторов. Метод особенно эффективен в лечении псориатического артрита, кольцевидной гранулемы, ограниченных форм склеродермии, липоидного некробиоза и красного плоского лишая.

Новые медицинские технологии

В последние годы в отделении разработаны новые, высокоэффективные методы лечения болезней кожи.

Узкополосная средневолновая терапия заключается в облучении кожи средневолновым ультрафиолетовым светом в наиболее эффективном терапевтическом диапазоне (311 нм). На сегодняшний день метод является одним из наиболее эффективных при лечении многих хронических заболеваний кожи, но особенно хорошо зарекомендовал себя в терапии больных распространенными формами псориаза, атопического дерматита и витилиго. Метод не требует применения фотосенсибилизирующих препаратов и может применяться как у взрослых, так и у детей.

У больных витилиго данный вид лечения, в отличие от других фототерапевтических методов, позволяет получить более однородную и косметически привлекательную пигментацию кожи.

Кроме того метод успешно используется для лечения таких заболеваний как себорейный дерматит, розовый лишай, экзема, почесуха, парапсориаз и других заболеваний.

Терапия эксимерным лазером является новым высокоэффективным методом лечения ограниченных форм псориаза и витилиго, в том числе торпиднопротекающих форм.

Лечению эксимерным лазером подлежат ограниченные очаги псориаза и витилиго, расположенные в области головы, туловища, верхних и нижних конечностей, а также в труднодоступных областях тела (подмышечные впадины, паховые складки, межпальцевые промежутки). Метод может применяться как у взрослых, так и детей.

По сравнению с другими методами фототерапии, применение эксимерного лазера позволяет добиться клинического эффекта за меньшее количество процедур, непосредственно воздействуя только на пораженные участки кожи.

ПУВА-ванны являются новым вариантом ПУВА-терапии, при котором фотосенсибилизирующие препараты назначают в виде водных ванн.

Данный метод не уступает по эффективности традиционным методам ПУВА-терапии (с применением фотосенсибилизирующих препаратов внутрь в виде таблеток или наружно в виде растворов), но в отличие от них значительно лучше переносится больными.

ПУВА-ванны могут применяться больным с распространенным псориазом, ладонно-подошвеным псориазом, в том числе при тяжелом и упорном течении заболевания.

В последние годы разработан и внедрен в практику метод дальней длинноволновой фототерапии (УФА-1) с длиной волны в диапазоне 340-400 нм. По сравнению с общим диапазоном УФА (320-400 нм), УФА-1 излучение проникает в кожу глубже, что находит применение при заболеваниях соединительной ткани и тяжелых формах атопического дерматита. Метод не требует использования фотосенсибилизаторов. Особенности данного спектра излучения позволяют успешно использовать его в детской практике.

Система для нацеленной фототерапии предназначена для локального воздействия на кожу фототерапевтическим светом различных длин волн и применяется для лечения таких заболеваний кожи как псориаз, витилиго, атопический дерматит, гипопигментированные рубцы (лейкодерма) и акне.

В системе используются 3 вида ультрафиолетового излучения:

— длинноволновый спектр 330-380 нм, средневолновый спектр- 290-33 нм,
— синий спектр 400-450 нм.

В отличие от общих фототерапевтических кабин, ультрафиолетовое излучение, генерируемое системой, направляется только на пораженные участки и не воздействует на здоровую кожу. За счет воздействия только на очаги поражения, например при псориазе, можно использовать большую плотность энергии и сократить время лечения. Существенным преимуществом нацеленной фототерапии так же является защита здоровой кожи и отсутствие системного действия.

Материально-техническое оснащение отделения

Аппарат для проведения узкополосной (311 нм) средневолновой фототерапии и пува-терапии

Оборудование для проведения общих пува-ванн

Аппараты для проведения локальной пува-терапии

Эксимерная лазерная система

Аппарат локальной фототерапии Multi Clear

© 2005-2020 ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии»
Копирование информации данного сайта допускается только при условии указания ссылки на сайт

Источник

Физиотерапия в лечении заболеваний кожи

Физиотерапия в лечении заболеваний кожи

Современная физиотерапия располагает многочисленными средствами и методами активного воздействия на различные физиологические системы организма. Особенно свою эффективность физиотерапия доказала в лечении заболеваний дерматологического профиля.

В физиотерапевтическом отделении КГБУЗ «ККВД» проводится лечение таких заболеваний как: псориаз, парапсориаз, красный плоский лишай, атопический дерматит, нейродермит, себорейный дерматит, экзема, склеродермия, грибковые поражение кожи, алопеция, витилиго, угревая болезнь, герпес, хронический простатит и др.

Мы предлагаем виды физиотерапевтического лечения:

· Ультразвуковая терапия – УЗТ и фонофорез, в том числе полостные методики.

· Лазеротерапия – низкоинтенсивная лазеротерапия

· Светотерапия – УФО, Биотрон, цветотерапия,

· Водолечение – ванны с пузырьковым массажем для седативного эффекта и увлажняющего действия.

Фототерапия – это высокотехнологический вид воздействия, основанный на проникновении определенного вида ультрофиолетового излучения в слои кожи. Ультрафиолетовое излучение обладает противоспалительным, иммуномоделирующим действием. Показания для лечения:

· Красный плоский лишай

Для лечения мы применяем узкополостную средневолновую ультрафиолетовую терапию с длиной волны 311 нм и длинноволновую широкополостную ультрафиолетовую терапию ПУВА терапию общего и местного воздействия. ПУВА приводит к нормализации, уменьшению скорости образования клеток кожи, которая при псориазе превышает в 3 раза.Перед назначением лечения для выявления противопоказаний проводят клинико- лабораторное обследование больного: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови 9с включением в исследование показателей функции печени и почек), консультация терапевта, офтальмолога. Эндокринолога, гинеколога. Фототерапию проводят в виде монотерапии, или в комплексе с медикаментозными средствами.При распространенных высыпаниях облучают весь кожный покров(общая фототерапия), при ограниченных высыпаниях – пораженную область тела (локальная фототерапия).У ряда больных очаги поражения на волосистой части головы и конечностях регрессируют медленнее, чем на других участках тела. В таких случаях общее облучение кожи комбинируют с последующим локальным облучением головы или конечностей. Методика состоит в приеме внутрь или наносят на кожу фотосенсибилизаторов (аммифурина) с последующим облучением через 1-2 часа в кабине УФА лучами.

Достоинства метода PUVA терапии:

· высокая эффективность: у 85 % пролеченных пациентов – очищение кожи;

· быстрое получение результатов: первые признаки регресса кожных проявлений отмечаются уже после 4-5 процедур;

· Длительная ремиссия – от полугода до нескольких лет;

· ограниченный перечень противопоказаний применения метода;

· амбулаторное лечение в условиях поликлиники, без отрыва от работы и учебы;

· отсутствие эффекта привыкания, высокая эффективность повторных курсов лечения

В нашем диспансере в лечении кожных заболеваний используется эксимерный лазер «МЛ-308».Эксимерный лазер – это новый вид фототерапии, основанный на воздействии УФВ лучей непосредственно на пораженный участок, не затрагивая здоровой кожи. Этот современный метод назначается для лечения псориаза легкой и средней степени при поражении бляшками не более 10% поверхности кожи, а также при лечении витилиго, алопеции, нейродермита, экземы и др. кожной патологии. Для полного очищения кожи от бляшек необходимо 7-11 сеансов, 2 раза в неделю. Лазер взаимодействует с патологическими клетками, пораженными псориазом, нормализует и стабилизирует процесс их созревания и отторжения. В результате этого жизненный цикл кератиноцитов приходит в норму, а кожа полностью восстанавливает свою естественную структуру и качество.

Физиотерапевтическое лечение назначается каждому паценту строго по индивидуальным показаниям, учитывая возраст, особенность, стадию заболевания и др. факторы. При необходимости назначается консультации врачей специалистов (гинеколог, эндокринолог, онколог). Все физиотерапевтические манипуляции проводят врач и медицинская сестра высшей квалификации, а сами процедуры проходят в комфортной приятной обстановка, что психологически важно для любого пациента.

Физические методы лечения оказывают седативное действие, улучшают реологические свойства крови, корригируют работу иммунной и эндокринной систем, снижают проницаемость сосудистой стенки, купируют воспаление, снижают кожный зуд, то есть облегчают состояние пациента. Физиотерапевтические методики стимулируют процессы репарации и регенерации тканей.

Применяемые методы лечения.

При заболеваниях кожи пациенту могут быть назначены различные виды физиотерапевтического лечения, как общие, так и местного действия.

Общие методики.

Для нормализации психоэмоционального состояния пациента и компенсации невростенического синдрома назначают седативные методы лечения, к которым относятся:

процессы регенерации тканей

Воздушные пузырьки проходят столбом воды в ванне и действуют на поверхность тела в виде мягкого массажа кожи, посредством чего вызвано седативное действие, которое имеет благоприятное влияние на психику и физическое состояние пациента. Пузырьковая ванна назначается прежде всего при невростенических состояниях, неврозе. При атопическом нейродермите процедура выполняется с добавлением эмульсии для ванн – эмолиума. Эмульсия для купания эмолиум смягчает и нежно очищает кожу. Благодаря очень богатой формуле, не содержащей воды в состав которой входит 89,7% липидных веществ, эмульсия надолго поддерживает водно-липидный слой и надлежащим образом насыщает кожу жировыми и питательными веществами. Эмолиум создает на коже активный липидный слой в двух направлениях: он доставляет в глубокие слои кожи межклеточные липиды и другие питательные вещества, а также создает на коже защитную пленку, предотвращающую чрезмерное испарение влаги из эпидермиса.

Для снижения патологической активности парасимпатической нервной системы применяется воздействие на паравертебральные ганглии с помощью:

· ультрафонофорез гидрокортизона и преднизолона

Для стимуляции гормональной функции надпочечников и выработки глюкортикоидов назначают ЭП УВЧ на область надпочечников или опосредованно по транскраниальной методике. Под воздействием электрического поля ультравысокой частоты происходит стимуляция гормон – продуцирующей функции гипофиза. Это влечет за собой стимуляцию надпочечников с выбросом в кровоток глюкокортикоидов и снижение аутоиммунного ответа организма, а также подавление аллергических реакций.

Местные процедуры.

Для снижения воспалительных реакций и зуда, улучшения кровообращения, выведения медиаторов воспаления, снижения возбуждения кожных рецепторов используют местные методики:

· дарсонвализация и ультратонтерапия;

· гальванизация и электрофорез с антигистаминовыми препаратами;

· ультрафиолетовое облучение области воспаления;

· лазеротерапия на область кожного дефекта.

Выбор определенного лечебного фактора зависит от многих факторов. В большинстве случаев для оптимального воздействия на организм назначается комбинация из 2-3 лечебных процедур, одна из которых оказывает общее воздействие, а другие местное.

Для физиотерапии существуют как общие противопоказания так и частные, которые относятся к определенному виду воздействия. К общим противопоказаниям относятся:

1. наличие новообразований в области воздействия;

2. острые заболевания, декомпенсация хронической патологии;

3. общее тяжелое состояния пациента;

5. туберкулез в острой стадии;

6. психические заболевания;

7. буллезные дерматозы;

9. системная красная волчанка;

10. индивидуальная непереносимость электрического тока;

для ультрафиолетового облучения – летняя форма псориаза.

Источник

Особенности клинических проявлений и терапия больных пустулезным псориазом

В настоящее время псориаз является одним из наиболее тяжелых дерматозов, требующих больших усилий при лечении. Это связано не только с распространенностью заболевания (3–5% дерматологических больных и 1% населения земного шара).

В настоящее время псориаз является одним из наиболее тяжелых дерматозов, требующих больших усилий при лечении. Это связано не только с распространенностью заболевания (3–5% дерматологических больных и 1% населения земного шара). Актуальность проблемы также обусловлена наличием тяжелых форм — псориатического артрита и псориатической эритродермии. Псориаз является социальной проблемой, так как приводит к значительной потере трудо­способности (по больничным листам или инвалидности) у лиц молодого возраста, чаще у мужчин, а также ухудшает качество жизни пациентов.

К тяжелым формам псориаза относится также пустулезный псориаз (ПП) (рис.). Он встречается не столь часто, но вызывает тяжелую общую симптоматику, заставляющую проводить интенсивную терапию, характеризуется упорным течением, зачастую торпидным по отношению к проводимому лечению.

Рис. Классификация ПП

Различают две разновидности ПП — генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша и локализованный псориаз ладоней и подошв Барбера. Также описан другой тип ПП — кольцевидный (аннулярный, цинцинарный), протекающий подостро или хронически. У пациентов с данным диагнозом процесс обычно ограничивается кожными проявлениями без общей симптоматики. Менее распространенным типом является ювенильный или инфантильный, возникающий у детей. В соответствии с предложенной Л. Н. Машкиллейсоном [1] классификацией ГПП выделяют две формы заболевания — тяжелую и легкую. Некоторые авторы применяют термин «псориаз с пустулизацией» [2]. Очевидно, они имеют в виду легкую форму пустулезного псориаза, при которой пустулы возникают вторично.

Пустулезные дерматозы:

ГПП был описан в 1909 г. мюнхенским дерматологом Цумбушем как гнойный чешуйчатый лишай (psoriasis suppurativa). Рассматривает случай заболевания брата и сестры: в то время как у первого пустулезные высыпания возникали периодически на бляшках обычного псориаза, в том числе и при применении раздражающих мазей, у сестры острый приступ внезапно принял пустулезный характер, и больная погибла.

ПП распространен незначительно. Поражает лиц всех рас. С одинаковой частотой возникает и у мужчин, и у женщин. Среди детей чаще поражает мальчиков. Средний возраст взрослых пациентов составляет 50 лет, могут болеть дети от 2 до 10 лет [3]. По данным французского эпидемиологического исследования 2005 года, распространенность ГПП составила 0,64/миллион в общей популяции [4]. По нашим наблюдениям число больных ПП за последнее время увеличилось.

Факторы, провоцирующие переход вульгарного псориаза в ГПП:

Однако во многих случаях не удается установить предрасполагающий фактор [3].

Генерализованный пустулезный псориаз — тяжелая, нередко угрожающая жизни форма псориаза. Она начинается внезапно. В течение нескольких часов развивается яркая, огненно-красная эритема, которая охватывает обширные участки кожи, вплоть до состояния эритродермии. Кожа становится чрезвычайно чувствительной. На ее фоне появляются мелкие сгруппированные поверхностные пустулы, их становится все больше, они сливаются с образованием «гнойных озер». Гнойные элементы могут появляться как на непораженной коже, так и на очагах псориаза у больных, ранее болевших псориазом, или у здоровых людей.

Болеют чаще взрослые, дети страдают очень редко. Пациенты жалуются на недомогание, лихорадку, температура при этом может достигнуть гектических цифр. Страдает их общее состояние — появляется нарастающая слабость, головные боли, артралгии и миалгии, тошнота, болезненность в очагах поражения. «Гнойные озера» могут быстро превратиться в очаги, покрытые корочками, после отпадения которых обнажаются сочные эрозированные поверхности. Эрозии быстро эпителизируются. Пустулы могут появляться волнообразно в течение 1 недели — 2 месяцев, по мере подсыхания одних элементов на соседних участках появляются другие. С момента исчезновения пустул большинство других симптомов, таких как головная боль и лихорадка, обычно стихают. На коже может сохраняться яркая эритема и проявления обычного псориаза [3].

Самой распространенной локализацией пустул является анальная и генитальная область, кожа сгибательной поверхности суставов и складки, высыпания в которых особенно болезненны. Иногда пустулы могут появиться на лице и даже на языке, что вызывает затруднения в приеме пищи [3]. Также они могут располагаться под ногтями и привести к онихолизису. В редких случаях через 2–3 месяца от начала болезни может развиться телогенное выпадение волос.

Другой разновидностью ПП является поражение кожи ладоней и подошв, характеризующееся появлением пустул — пустулезный псориаз Барбера (ППБ). Как правило, поражение ограничивается кожей ладонной поверхности кистей и подошв. Этиология и патогенез этой формы псориаза, как и вульгарного, не установлены. Чаще болеют женщины, в то время как вульгарный псориаз чаще поражает мужчин. На шелушащемся эритематозном фоне, имеющем резкие границы, располагаются пустулы, которые, в отличие от ГПП, находятся глубоко в эпидермисе, что обусловлено морфологическим строением кожи ладоней и подошв. Размер пустул достигает 2–5 мм, их содержимое желтого цвета. На ладонях и подошвах или только на ладонях или только подошвах они располагаются, главным образом, в области тенара, гипотенара, на сгибательной поверхности пальцев, своде стопы, пятке. Кончики пальцев обычно не поражены. Заболевание длится годами, внесезонные обострения сменяются ремиссиями. Изредка появляются очаги обычного псориаза, однако чаще высыпания остаются локализованными.

При дифференциальном диагнозе исключают грибковое поражение, экзему, пустулезный бактерид Эндрюса. Для последнего также характерны рецидивирующие пустулезные высыпания на коже ладоней и подошв, расположенные симметрично преимущественно в центральной части ладоней и в области свода стоп. Вначале они располагаются изолированно, на фоне здоровой кожи, некоторые окружены эритематозным венчиком. Причиной пустулезного бактерида считают обострение очагов хронической инфекции, особенно тонзиллита. После санации последнего высыпания обычно регрессируют.

Кольцевидный тип ПП наиболее распространен у маленьких детей. Он протекает подостро или хронически. Его симптомы характеризуются менее выраженной тяжестью процесса. Появляются кольцевидные бляшки (с выраженной инфильтрацией), которые зачастую рецидивируют. Пустулы могут появляться по краю колец. В основном они локализуются на туловище, но могут возникать и на конечностях, при этом кольцо из пустул растет по периферии и разрешается в центре. Другие симптомы отсутствуют или выражены незначительно [3]. Прогноз более благоприятный у детей [5].

Ювенильный или инфантильный тип ПП обычно протекает легко. Общие симптомы не выражены. Процесс разрешается самопроизвольно [3].

Кроме ГПП имеется еще ряд тяжелых пустулезных дерматозов, такие как импетиго герпетиформное Гебры (ИГГ) и стойкий пустулезный акродерматит Аллопо, которые в прошлом рядом авторов считались самостоятельными заболеваниями [6], а сейчас рассматриваются как варианты пустулезного псориаза [2, 3, 7].

По-видимому, ИГГ — это своеобразное проявление ПП у беременных, сопровождающееся гипопаратиреозом и дефицитом кальция в крови. Оно может вызвать самопроизвольный выкидыш или гибель плода. Длительный период мы наблюдаем пациентку с типичными проявлениями ИГГ во время двух беременностей. Клиническая ремиссия продолжалась около 20 лет. В климактерическом периоде заболевание многократно рецидивирует, высыпания имеют картину ГПП, но без температурной реакции и более легкого течения с проявлениями псориатического артрита и отсутствием типичных псориатических бляшек. Рецидивы заболевания купируются применением Неотигазона.

Осложнения пустулезного псориаза включают:

ГПП (с лихорадкой и интоксикацией) без адекватного лечения может вызвать летальный исход в острую фазу заболевания в связи с развитием сердечной и легочной недостаточности. Более тяжелый прогноз у пожилых пациентов с ГПП. В крайне редких случаях ситуация осложняется острым респираторным дистресс-синдромом [3].

Осложнения возникают в 17%, летальные исходы — в 2% случаев ГПП [4].

Гистологическая картина ПП характерна и имеет следующие особенности: в эпидермисе появляются спонгиофомные пустулы, что объясняется миграцией нейтрофилов из капилляров сосочкового слоя дермы в шиповатый слой эпидермиса.

Патогенетическую роль в формировании очагов ПП играет массивная инфильтрация эпидермиса нейтрофилами. Нейтрофилы высвобождают цитокины и другие медиаторы воспаления, а также ферменты и активные формы кислорода, что поддерживает воспалительную реакцию и приводит к некрозу кератиноцитов и иммунных клеток (например, Т-лимфоцитов).

Такой воспалительный процесс обусловливает образование обширных полостей в эпидермисе, заполненных стерильным гнойным содержимым, которые морфологически оцениваются как пустулы Когоя.

Посев содержимого пустул не дает роста микроорганизмов, т. е. они стерильны. В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилия до 20%, лимфопения с полиморфонуклеарным лейкоцитозом, ускоренная СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечаются повышение глобулинов и снижение альбуминов, кальция и цинка. Также в случае гиповолемии могут оказаться увеличенными азот мочевины крови и креатинин [3].

По данным последних исследований, у пациентов с ГПП количество эозинофилов в крови и коже оказалось повышенным. Это говорит о значительной роли этих клеток в патогенезе пуcтулезного псориаза [8].

При гистологическом исследовании свежих очагов выявляют паракератоз, выраженные микроабсцессы Мунро, локальное образование спонгиоформных пустул, поверхностные и глубокие полиморфные инфильтраты в дерме, содержащие множественные полиморфнонуклеарные лейкоциты, псориазиформный акантоз и расширение сосудов поверхностного сосудистого сплетения [3].

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины, данных гистологического исследования, посева содержимого пустул.

Течение ГПП хронически рецидивирующее. Обострения и ремиссии могут следовать друг за другом. Иногда ПП трансформируется в обычный псориаз и протекает без пустулизации.

По-видимому, целесообразно различать ПП по степени тяжести (легкая, умеренная, тяжелая) и распространенности (с распространенными и ограниченными проявлениями). Заболевание может быть генерализованным и протекать тяжело, как было описано выше. Наряду с этим встречаются легкие случаи, когда у пациентов типичным псориазом внезапно повышается температура и на отдельных участках (на псориатических элементах или на здоровой коже, возможно на тех, и на других) появляются немногочисленные пустулы. Даже без усиленной терапии только при назначении красителей и аэрозолей с кортикостероидами и антибиотиками явления регрессируют через 2–3 дня. В других случаях нередко приходится прерывать стандартную терапию и возобновлять ее после исчезновения пустулезных элементов.

Лечение

Следует подчеркнуть, что основные описанные формы торпидны к проводимому лечению. При ПП, протекающем с лихорадкой и нарушением общего состояния, лечение начинают с введения дезинтоксикационных препаратов (физиологического раствора, Реамберина), жаропонижающих средств; парентерального введения кортикостероидных препаратов (дозы преднизолона достигают 100–120 мг в сутки), антигистаминных средств. Нередко такое лечение не оказывает эффекта, лихорадка сохраняется 7–10 дней. Согласно нашему опыту, наиболее эффективным препаратом является этретинат (Тигазон), синтетический препарат витамина А (синтетический ретиноид) в дозе из расчета 0,5–1,0 мг на 1 кг массы тела [9–12]. Этот препарат позволяет добиться стабилизации состояния и при необходимости перейти к другим методам лечения. Его применение — важный этап в лечении многих тяжелых дерматозов. По своей значимости открытие ретиноидов можно сравнить с введением в терапию дерматозов кортикостероидов, ПУВА-терапии, иммуносупрессивных и иммунокоррегирующих средств, цитостатиков.

Этретинат (Тигазон) по химическому строению является ароматическим ретиноидом, имеет ароматическое кольцо и в конце боковой цепи — группу сложного эфира. В настоящее время в арсенале специалистов имеется более эффективный, вызывающий меньше осложнений Неотигазон (ацитретин), который относится ко второму поколению ретиноидов.

Механизм действия синтетических ретиноидов многогранен. Они влияют на патологически ороговевающий эпидермис, на иммунную систему, обладают противоопухолевым, противовоспалительным действием. Последнее направлено на торможение миграции нейтрофильных гранулоцитов. Этретинат повышает гуморальный и клеточный иммунитет, модулирует гранулоциты и медиаторы воспаления. Давно известно положительное влияние этретината при дерматозах с нарушением кератинизации (псориаз, фолликулярный дискератоз Дарье, красный отрубевидный волосяной лишай, ихтиоз и ихтиозиформная эритродермия, ладонно-подошвенные кератодермии и др.).

Менее известно положительное, а в некоторых случаях и поразительное влияние препарата у больных ГПП. Не отменяя дезинтоксикационных методов лечения, назначается Неотигазон из расчета 0,5–0,7 мг на кг массы тела. Препарат принимают в два приема примерно в равных дозах вместе с пищей. Уже через несколько дней прекращается появление пустул, старые подсыхают, их поверхность покрывается корочками, которые быстро отпадают. Такие дозы применяют 10–12 дней, после чего их постепенно снижают. Общая продолжительность лечения зависит от тяжести и распространенности процесса. В случаях средней тяжести заболевания температурная реакция может ослабевать на 4–5 день, а затем и нормализоваться.

Однако не у всех больных лечение этретинатом столь благотворно. Иногда приходится прибегнуть к 1–2 инъекциям кортикостероида пролонгированного действия — Дипроспана — с промежутком в 7–10 дней, хотя имеются данные о переходе обычного псориаза в пустулезный под действием этого лекарственного средства. При отсутствии эффекта от применяемых средств назначают метотрексат, возможно внутривенное введение в дозе 25 мг в неделю.

При отсутствии вторичного инфицирования назначение антибиотиков нецелесообразно. Пустулы прокаливают стерильной иглой, смазывают анилиновыми красителями, обрабатывают Полькортолоном с тетрациклином в форме аэрозоля (Полькортолон ТС). В дальнейшем используют кортикостероидные кремы сильного действия (Дермовейт, Целестодерм), а в подмышечных и паховых областях применяют Цинковую мазь с 0,5% содержанием гидрокортизона. Также используются наружные производные витамина D3, дитранола, ретиноидов. Хороший эффект был отмечен при комбинированном применении антралина и салициловой кислоты [3]. После разрешения пустул переходят на лечение мягкими средствами — гидрофильными кремами или нежирными эмульсиями. Однако, к сожалению, дерматологами, амбулаторно принимающими пациентов, наиболее часто в данном случае назначаются наружные кортикостероиды [4], которые малоэффективны при монотерапии ПП. За рубежом имеется наружный ретиноид — тазаротен (Тазорак) в форме геля или крема. При его совместном использовании с системной терапией было доказано ускорение сроков регресса пустул и их заживления, уменьшение эритемы.

Пациенты с ГПП плохо переносят фототерапию. ПУВА-терапию назначают после стабилизации состояния этретинатом (0,2–0,5 мг/кг в течение 7 дней, затем ПУВА 3–4 раза в неделю). После исчезновения пустул этретинат следует отменить. ПУВА-терапию можно продолжить до 2 месяцев [3]. После стихания острой фазы болезни можно проводить и другие виды фототерапии (ПУВА-ванны, дальнюю длинноволновую и узкополосную средневолновую фототерапию с длиной волны 311 нм).

При ладонно-подошвенном ПП проводится Ре-ПУВА-терапия (с ретиноидами). Ацитретин принимается внутрь параллельно с ультрафиолетовым облучением длинноволновым спектром (ПУВА-терапия, ПУВА-ванны).

Современная терапия тяжелого псориаза основана на применении новых терапевтических биотехнологий, так называемых биологических агентов: инфликсимаба (Ремикейда), этанерсепта (Энбрела), эфализумаба (Раптива), алефацепта (Амевива) и других. Данные об этих препаратах, освещение механизма их действия отражено в отечественных и зарубежных публикациях, по данным которых назначение биологических препаратов требует примерно 13% пациентов с ГПП [4].

Биологические препараты — это белки, выполняющие естественные биологические функции в организме и обладающие высокой избирательностью механизма действия.

Наиболее широкое применение в нашей стране имеет инфликсимаб. Это препарат генно-инженерного происхождения, представляет IgG1?химерные моноклональные антитела, обладающие аффинностью и авидностью к фактору некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа). Сегодня известно, что цитокин — ФНО-альфа играет ведущую роль в иммунопатогенезе псориаза. Препарат связывает все формы ФНО-альфа — трансмембранную, сывороточную и связанную с рецептором. Он обеспечивает эффективное подавление этого ключевого цитокина. По данным зарубежных исследований применение инфликсимаба при ГПП приводило к быстрому и положительному ответу без каких-либо значительных побочных эффектов, предотвращало осложнения ГПП, угрожающие жизни (сепсис, электролитные нарушения, почечную и сердечную недостаточность). Через 24 часа после первой инъекции препарата было отмечено снижение уровня СОЭ, количества лейкоцитов, С-реактивного белка, улучшение основных показателей состояния организма и индекса PASI (Psoriatic Area and Severity Index) [11].

Препарат Ремикейд (инфликсимаб) рекомендуют больным с тяжелыми проявлениями псориаза, которым показана системная терапия. Несомненно, ГПП имеет все показания к назначению Ремикейда. Однако лечение следует начинать после нормализации температуры и регресса пустул. Европейскими авторами на данный момент поддерживается последовательное применение инфликсимаба (антитела к ФНО-альфа) и этанерсепта (рецепторы к ФНО-альфа), комбинирующее быстрое начало ответа на лечение и более низкий риск развития нежелательных явлений во время поддер­живающего лечения ГПП [13]. Также проводится комбинированное применение циклоспорина в дозе 5 мг/кг в два приема ежедневно с подкожным введением этанерсепта по 50 мг дважды в неделю [14]. При сочетанном поражении суставов артикулярные симптомы также быстро отвечают на лечение. При применении инфликсимаба каждые 8 недель рецидива заболевания не происходит [15]. При монотерапии этанерсептом препарат применяется по схеме: подкожно по 50 мг в течение 48 недель далее по 25 мг [16]. В настоящее время в нашей стране данные препараты находятся в стадии изучения, а количество больных ПП невелико. Поэтому вопрос об их эффективности может быть оценен позже после накопления собственного опыта.

После купирования рецидива ПП при отсутствии типичных псориатических элементов наступает ремиссия, которая длится неопределенное время. При появлении пустул при наличии типичных очагов пустулы регрессируют быстрее, а для лечения оставшихся очагов применяется фототерапия.

Алгоритм терапии больных ПП

Литература

И. А. Чистякова, кандидат медицинских наук
Е. А. Соснина

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: 107076 Москва, ул. Короленко, дом 3, стр. 6

Источник

• ← ящик сиденье на балконе своими руками
• Пылесос хэнд стик что это →